Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, за весь период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Российской Федерации зарегистрировано более 18,3 млн случаев заражения, из которых 375 тыс. закончились летальным исходом. Одной из причин неблагоприятного исхода COVID-19 являются различные тромбогеморрагические осложнения [1-4].
Спонтанные кровотечения или тромбозы сосудов описывались и ранее как осложнения при некоторых вирусных инфекциях. Инфекционное поражение сосудов, сопровождающееся развитием васкулита, также описано в литературе [5]. Иммунная гиперреакция в ответ на коронавирусную инфекцию может сопровождаться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Формирующиеся при этом микрососудистые тромбозы, в том числе в легочной паренхиме, утяжеляют течение пневмонии, а также повышают риск развития как тромботических, так и геморрагических осложнений [1]. Специалисты связывают развитие локальных тромбозов, как и сам процесс тромбообразования, с вирусным поражением, приводящим к нарушению ауторегуляции процессов коагуляции [2]. Среди инфицированных COVID-19 немало больных с выявленными артериальными тромбоэмболическими осложнениями [6] и спонтанными межмышечными и забрюшинными гематомами. Развитие этих осложнений при COVID-19 сопровождается летальностью до 50% [7]. В имеющихся публикациях сообщается о развитии различных проявлений нарушений свертывающей системы крови в виде тромбоэмболии легочной артерии, геморрагии с кровохарканьем, гематемезиса, петехиальной сыпи и случаях диффузного петехиального церебрального кровоизлияния, ДВС-синдрома, легочного кровотечения и тромбоцитопении, тромбоза глубоких вен и периферических артериальных тромбозов. Некоторые исследователи обнаружили доказательства прямого повреждения эндотелиальных клеток вирусами, приводящими к диффузному эндотелиальному воспалению, так как вирус COVID-19 проникает в ткань легких, сердца, почек и кишечника через рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) [8]. Z. Varga et al. (2020) определили присутствие вирусных частиц в эндотелии, накопление воспалительных элементов с признаками гибели эндотелиальных клеток, и это свидетельствует о том, что инфекция SARS-CoV-2 способствует индукции эндотелиита в нескольких органах как прямое следствие вирусного поражения [9].
Именно поэтому особенно уязвимыми являются пациенты, у которых на момент заражения уже была эндотелиальная дисфункция. Как правило, это курящие пациенты мужского пола, страдающие гипертензией, диабетом, ожирением и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].
Цель - выявить особенности течения и лечения больных с острыми тромбозами и спонтанными гематомами, развившимися у больных с инфекцией COVID-19.
Материал и методы
В исследование включены 36 пациентов. Все эти больные поступали в СПбГБУЗ "Городская многопрофильная больница № 2" с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, осложненной внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонией. У всех этих больных были диагностированы тромбогеморрагические осложнения: 23 больных с острым тромбозом (ОТ) артерий конечностей и 13 больных со спонтанными гематомами (СГ) различной локализации. Средний возраст пациентов составил 71±11 лет. Мужчин было 21 (57%), женщин - 15 (43%). При госпитализации в стационар течение COVID-19 расценивалось как среднетяжелое у 8 (22%) пациентов, тяжелое и крайне тяжелое - у 28 (78%). Степень тяжести поражения легочной ткани определялась методом компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК). Диагностику новой коронавирусной инфекции, оценку тяжести болезни и лечение проводили в соответствии с временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" [12].
У всех больных устанавливали наличие сопутствующей патологии, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), для подтверждения сосудистых осложнений выполнялись спиральная КТ в сосудистом режиме с контрастированием и селективная ангиография. Локализацию тромбоза или гематомы определяли по результатам клинического осмотра и с помощью метода ультразвукового ангиосканирования. Подробная характеристика больных представлена в табл. 1.
Статистическая обработка данных
Статистический анализ данных проводился при помощи программного продукта STATISTICA 10 (StatSoft. Inc. 1984-2011, Tusla, OK, USA), лицензия № BXXR310F964808FA-V. Применяя методы описательной статистики, анализировали количественные показатели, представленные средним значением и стандартным отклонением от среднего (M±SD). Анализ различий между группами проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, критерия χ2 и точного критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Большинство больных с ОТ представляли пациенты старшей возрастной группы, страдающие проявлениями генерализованного атеросклероза. У 6 (16,7%) из них в анамнезе выполнялись плановые реконструктивные операции по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Период от начала клинических проявлений инфекции COVID-19 до развития признаков тромбогеморрагических осложнений был различным: для СГ - от 4 до 47 дней, для тромбозов - от 4 до 31 дня, в среднем проходило 16±9 дней в обеих группах.
Тяжесть течения основного заболевания устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, уровня сатурации кислорода крови, данных КТ легких (табл. 2). Исходы лечения представлены в табл. 3.
Всем госпитализированным больным выполнялась КТ ОГК, согласно результатам которой устанавливались объем и тяжесть поражения легочной паренхимы. В табл. 4 отражены исходы лечения в зависимости от степени тяжести поражения легких.
Таким образом, большинство летальных исходов в группе СГ и ОТ зарегистрировано при уровне поражения легких КТ-3 и КТ-4 (p<0,05), и в большинстве случаев погибшие пациенты находились в крайне тяжелом состоянии. У большинства больных из группы ОТ отмечались признаки повреждения мышечной ткани и почечно-печеночной недостаточности, что подтверждалось лабораторными данными (ОТ и СГ соответственно). M (±): ферритин - 3338±1356 и 784±200 нг/мл, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - 660±206 и 390±80 ед/л, аланинаминотрансфераза - 117±72 и 70±30 ед/л, аспартатаминотрансфераза - 196±80 и 54±28 ед/л, креатинин - 191±100 мкмоль/л и 167±80 ед/л, тромбоциты - 166±72 и 156±79, гемоглобин - 115,6±22 и 88,3±31 г/л, С-реактивный белок - 14,56±11 и 14,54±10 мг/дл соответственно. Уровень лейкоцитоза для обеих групп составил 20,6±9,7×109/л. D-димер выходил за пределы референсных значений у пациентов с тромботическими осложнениями в 80% случаев и в среднем составил 2557,2±1853 нг/мл.
При изучении исходов лечения выявлено, что повышение уровня ЛДГ в обеих группах более 400 ед/л являлось прогностически неблагоприятным признаком - умерли 20 (55,5%) из 36 исследуемых пациентов.
Исследование уровня тромбоцитов показало, что в группе СГ их клинически значимое снижение зарегистрировано у 6 (26%) пациентов, что отражено в табл. 5.
Отсутствие клинически значимого снижения уровня тромбоцитов у большинства больных в группе СГ указывает на то, что причина их развития не связана с тромбоцитопатией. При исследовании коагулограммы у 3 (23%) пациентов в группе СГ выявлено повышение уровня активированного парциального тромбопластинового времени до 101, 128 и 295 с, что вероятнее всего было связано с применением низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия) в дозе 80 мг 2 раза в день. Среди других особенностей изменений в коагулограмме отмечалось повышение уровня международного нормализованного отношения (МНО) в значениях от 1,53 до 2,22 у 4 (30,8%) пациентов, у 3 из которых зарегистрирован летальный исход. У 1 пациентки, которая бесконтрольно принимала варфарин в домашних условиях, уровень МНО достиг значения 8,1. Среди пациентов группы СГ 12 (92,3%) не принимали никаких пероральных антикоагулянтов, и лишь 1 (7,7%) больной принимал апиксабан в дозировке 5 мг 2 раза в сутки.
Локализация спонтанных гематом была различной - в мягких тканях и мышцах боковой стенки живота, в прямой мышце живота и передней брюшной стенке, в забрюшинном пространстве в области musculus iliopsoas, в мышцах правого и левого бедра, на тыле правой кисти, в межмышечном пространстве правого плеча, в правой подвздошной области, в задней группе мышц правой голени, в мягких тканях подключичной области.
13 больным в группе СГ выполнялись следующие хирургические вмешательства: вскрытие и дренирование гематомы забрюшинного пространства (n=1), ревизия напряженной гематомы правой подколенной ямки и мышц голени с ее эвакуацией и медиальной фасциотомией (n=1), эвакуация и дренирование гематомы кисти (n=1), суперселективная катетеризация и эмболизация надчревных артерий (n=3). 7 (54%) пациентов лечились консервативно. После опорожнения СГ обращало внимание, что поверхностные мышечные волокна, окружавшие полость гематомы, были бледно-серого цвета и макроскопически имели вид "вареного мяса", что расценивалось как проявление мышечного некроза, не требующего выполнения некрэктомии ввиду небольшого локального разрушения мышцы и питающих этот участок сосудов. Однако продолжающееся спонтанное кровотечение приводило к необходимости дренировать полость вскрытой гематомы, а не ограничиваться ее пункцией и опорожнением.
Основанием для проведения консервативного лечения служило определение объема гематомы по результатам КТ (менее 500 мл) с признаками самостоятельной остановки кровотечения: отсутствие продолжающегося снижения уровня гемоглобина, стабильные показатели артериального давления, пульса.
Достоверно предугадать развитие и источник кровотечения при формировании спонтанной гематомы не представлялось возможным, однако стоит отметить, что в большинстве случаев она локализовалась на передней брюшной стенке - 4 (30,8%), нижней конечности - 4 (30,8%) и в забрюшинном пространстве - 3 (23,1%). Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, переводились в отделение реанимации, где в последующем находились на искусственной вентиляции легких.
К особенностям течения ОТ у больных коронавирусной инфекцией относится его разнообразная "рассыпная" локализация (табл. 6).
Наблюдались классические признаки острой ишемии конечностей: цианоз, похолодание, снижение чувствительности до развития полной анестезии или плегии конечности, снижение или отсутствие капиллярного ответа, пульсации сосудов. Степень острой ишемии конечности оценивалась в соответствии с классификацией острой ишемии по И.И. Затевахину. Необычным было отсутствие выраженного болевого синдрома и крайне медленное развитие контрактуры конечности, что затрудняло принятие тактического решения у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением коронавирусной инфекции.
У 6 (26,1%) больных из группы ОТ анамнестически диагностировался облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Отмечена следующая особенность: при верифицированной острой ишемии нижней конечности развития контрактуры не произошло (рис. 1). Несмотря на омертвление мышечного массива конечности, сохранялись пассивная подвижность в крупных суставах и мягкость мышц голени и бедра. Еще одной особенностью сосудистых осложнений на фоне COVID-19 стало одновременное проявление нескольких конкурирующих диагнозов. На рис. 1, Б у больной, помимо острой ишемии левой нижней конечности, на фоне ОТ подвздошной артерии и бедренно-подколенного сегмента одновременно развилась обширная петехиальная геморрагия. Также, что менее характерно для острой ишемии, у ряда больных наблюдались капилляростаз и дерматолизис кожного покрова одновременно всех поверхностей бедра, что расценивалось нами как тромбоз дистальных ветвей глубокой артерии бедра.
Одной из осложняющих лечение особенностей оказания хирургической помощи больным с острым артериальным тромбозом или СГ являлось наличие декомпенсированной дыхательной недостаточности с падением уровня сатурации крови до 70%. Противопоказанием к проведению спинальной анестезии у данных больных было применение высоких доз антикоагулянтов. Таким образом, решение о выполнении той или иной операции зачастую принималось консилиумом врачей. Само вмешательство осуществлялось по жизненным показаниям в экстренном порядке.
На рис. 2 представлено одномоментное развитие ОТ артерий и глубоких вен левой нижней конечности.
На рис. 3, А представлена развившаяся у пациентки острая спонтанная межмышечная гематома с имбибицией подкожно-жировой клетчатки правого бедра и голени. В одном случае в группе СГ у пациентки развился острый компартмент-синдром правой голени с парезом стопы и выраженным болевым синдромом, что потребовало выполнения декомпрессионной фасциотомии.
На рис. 3, Б представлена КТ-ангиограмма, демонстрирующая наряженную гематому правой подколенной области без признаков экстравазации контрастного вещества.
У 14 (61%) больных ОТ локализовался в артериальном бассейне правой нижней конечности, а у 3 (13%) больных - в артериях обеих нижних конечностей. Тромбоз в артериях подколенно-тибиального сегмента зарегистрирован у 10 (44%) больных, что, по нашему мнению, связано с определенными особенностями строения самого тромба. Во время выполнения селективной ангиографии тромботические массы зачастую выявляли в виде флотирующих фрагментов с неплотной фиксацией тромба в грудной или брюшной аорте и в подвздошных артериях.
Из-за разнообразной локализации тромботических масс планирование оперативного вмешательства было затруднено. Из 23 пациентов с ОТ у 20 (76,9%) выполнялись различные оперативные вмешательства, представленные в табл. 7.
Все больные после восстановления кровотока (n=20) получали антикоагулянтную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. Не у всех пациентов с ОТ выполнение тромбэктомии оказалось успешным. У некоторых больных тромботические массы имели мелкозернистую рыхлую структуру, что было связано с воспалительным процессом и плотной фиксацией к сосудистой стенке. Это затрудняло их удаление, особенно в тибиальных артериях.
Кровоток не удалось восстановить у 3 больных. У 1 (4,4%) больного ишемия компенсирована консервативными мероприятиями, пациент выписан. У 2 (8,8%) больных хирургическое лечение было невозможным на фоне КТ-4 уровня поражения легочной ткани и нестабильного состояния, оба скончались. Первичная ампутация конечности выполнена у 4 больных, из которых 3 погибли.
Всего из больных с восстановленным кровотоком погибли 11 (47,8%), 9 (39%) пациентов выздоровели.
Осложнений и летальных исходов, непосредственно связанных с выполненными оперативными вмешательствами, не зарегистрировано.