Рентгенэндоваскулярные методы лечения больных с ишемией нижних конечностей при поражениях подвздошных артерий являются привлекательными в связи с меньшей операционной травмой, меньшим временем госпитализации, минимальным количеством раневых осложнений, хорошей ближайшей проходимостью артерий. Тем не менее при протяженных поражениях с вовлечением дистального отдела наружной подвздошной артерии (НПА) и общей бедренной артерии (ОБА) эндоваскулярные вмешательства не становятся операцией выбора. Так, 2-летняя проходимость НПА с вовлечением ОБА при эндоваскулярных вмешательствах составила только 45-67% [1-4]. Именно поэтому "золотым стандартом" в лечении протяженных поражений подвздошных артерий остается аорто-бедренное (АБШ) или подвздошно-бедренное шунтирование, при котором 5-летняя проходимость составляет от 74 до 92%, а 10-летняя - 77,6% [5-8]. Однако высокие риски кардиальных осложнений у коморбидных пациентов, раневые осложнения, а также риск возникновения инфекции протеза у ряда больных ограничивают применение этого метода [9].
Еще одним способом восстановления кровотока по аорто-подвздошному сегменту является петлевая эндартерэктомия (ПЭАЭ), которая имеет ряд преимуществ: не требует имплантации синтетического материала, позволяет восстановить кровоток по собственному сосудистому руслу, ассоциирована с меньшим риском раневых осложнений. 5-летняя первичная проходимость составляет от 63,9 до 83% [10-12]. Последние работы, посвященные открытой эндартерэктомии (ЭАЭ) из подвздошных артерий указывают, что результаты этой операции могут быть сопоставимы с традиционным шунтированием. Авторы также использовали ЭАЭ при инфекции сосудистого протеза и показали 10-летнюю проходимость подвздошных артерий у 89,2% больных, тогда как проходимость аорто-бедренных шунтов за тот же период составила 78% [13].
Материал и методы
Исследование проводилось ретроспективно. В него были включены пациенты, которым с января 2014 г. по ноябрь 2020 г. выполнена ПЭАЭ из подвздошных артерий, и пациенты, которым выполнено АБШ. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Основные клинико-демографические характеристики представлены в табл. 1. Пациенты, которым симультанно проводилась ПЭАЭ из ПБА, также включались в исследование.
&hide_Cookie=yes)
Больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе проводилась ПЭАЭ из подвздошных артерий, во 2-й - АБШ. Все поражения аорто-подвздошного сегмента соответствовали C и D типу. Периоперационные характеристики представлены в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Конечными точками в исследовании являлись первичная, первично-ассистированная и вторичная проходимость, сохранность конечности, 5-летняя выживаемость, 30-дневная летальность. Также подвергались оценке осложнения.
Всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование не позднее 48 ч после вмешательства. При выявлении нарушений кровотока при ультразвуковом сканировании пациенту выполнялась мультиспиральная компьютерная томография-ангиография.
Техника аорто-(подвздошно)-бедренного шунтирования соответствовала общепринятой методике. У вех больных использовался синтетический протез из дакрона. ПЭАЭ из подвздошных артерий выполнялась из доступа ниже паховой складки, ретроградная ЭАЭ - из подвздошных артерий. Критерием успеха ЭАЭ считали получение пульсирующего центрального кровотока. Ряду больных требовалась открытая ЭАЭ из ОБА.
При поражении ПБА выполнялась закрытая или полузакрытая ПЭАЭ из ПБА. Отдельно оценивалась проходимость ПБА после ЭАЭ. Пластика после артериотомии осуществлялась ксеноперикардиальной заплатой. Пациентам также проводили дополнительные процедуры, такие как поясничная симпатэктомия, ЭАЭ из глубокой артерии бедра (ГАБ).
Непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение и сравнивались посредством непараметрического метода Манна-Уитни. Дихотомические переменные сравнивались посредством метода χ2.
Первичная, первично-ассистированная и вторичная проходимость, 5-летняя выживаемость и свобода от ампутации были оценены посредством метода Каплана-Майера с оценкой лог-ранг теста. Влияние основных клинико-демографических характеристик на первичную проходимость оценено с помощью регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Степень риска (отношение шансов, ОШ) была оценена с помощью регрессии Кокса и сообщено с их 95% доверительным интервалом (ДИ). Статистический анализ осуществлялся с помощью программы SPSS (версия 22, IBM, Armonk, NewYork), р<0,05 считали статистически достоверным.
Результаты
Проведен анализ хирургического лечения 146 пациентов, оперированных по 2 методикам. Как в группе ПЭАЭ, так и в группе шунтирования технический успех был достигнут у всех больных. Среднее время наблюдения в 2 группах составило 54,1 мес (от 1 до 86).
У всех больных в 1-й группе выполнялась закрытая ПЭАЭ без дополнительного стентирования, во 2-й шунтирование проводилось синтетическим тканым протезом. Операция у всех больных 2-й группы была односторонняя.
При наличии значимого стеноза ГАБ у 49,39% пациентов 1-й группы и у 17,45% 2-й группы дополнительно выполнялись вмешательства на ГАБ. Это были такие операции, как открытая ЭАЭ из ГАБ или профундопластика по Вейбеллу.
В 1-й группе дополнительная ПЭАЭ из ПБА была выполнена у 28 (33,7%): у 23 закрытая, у 5 - полузакрытая. Во 2-й группе дополнительная ПЭАЭ из ПБА была выполнена у 24 больных: у 22 закрытая, у 2 - полузакрытая.
Необходимость выполнения ЭАЭ из ГБА при ПЭАЭ из подвздошных артерий мы объясняем и техническими моментами: после отслойки интимального цилиндра при ретроградной ЭАЭ из подвздошных артерий уже есть необходимость удаления бляшки из ГАБ. При решении о дополнительной реваскуляризации бедренно-подколенного сегмента мы руководствуемся тем, что сохраненное высокое сопротивление на уровне ПБА снижает проходимость аорто-бедренного шунта. У всех вошедших в исследование больных использовали для этого методику ЭАЭ из ПБА.
Ранние результаты
Ни в одной группе не зарегистрировано 30-дневной смертности. Осложнений, связанных с анестезией, также не было (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
1-я группа. У 2 (2,41%) больных развилась контралатеральная атероэмболия, у 1 - в подколенную артерию, у другого - в ОБА и ПБА. Обоим выполнены успешные операции. Еще 1 пациент перенес тромбоэмболию легочной артерии в раннем послеоперационном периоде, через 34 дня он скончался.
2-я группа. У 5 (7,94%) больных развился тромбоз протеза в раннем послеоперационном периоде. У 3 из них после тромбэктомии достигнут технический и клинический успех. Еще у 2 (3,17%) выполнена ампутация ввиду отсутствия возможности дистальной реваскуляризации и нарастания ишемии. У 2 других больных зарегистрировано лимфоцеле забрюшинного пространства, после проведенного лечения явления были купированы. И еще у 1 (1,58%) пациента развилась несостоятельность швов брюшной стенки, что потребовало наложения вторичных швов на рану.
Анализ проходимости
Первичная проходимость после 12; 24 и 60 мес наблюдения в 1-й группе составила 87,5; 82,8 и 66,6%, а во 2-й группе - 93,5; 93,5 и 90,1% соответственно. Разница оказалась статистически значимой (p<0,0001) (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Одному пациенту 1-й группы через 60 мес выполнена резекция аневризмы ОБА в зоне ксенопластики.
У больных 1-й группы повторные вмешательства заключались в аорто(подвздошно-) шунтировании, тромбэктомии из подвздошных артерий, реПЭАЭ из подвздошных артерий и ПБА, ангиопастике со стентированием.
У больных 2-й группы при развитии тромбоза аорто-бедренного шунта проходимость по протезу восстанавливалась путем тромбэктомии с коррекцией причины тромбоза.
В 1-й группе первично-ассистированная проходимость к 5-му году составила 62,5%, а во 2-й - 50%. Разница оказалась статистически незначимой (p=0,553).
Вторичная проходимость к 5-му году в 1-й группе составила 77,7% во 2-й - 50%. Разница статистически не значима (p=0,382).
Отдельно оценивалась отдаленная проходимость без поражения ПБА. Среди всех больных к 5 годам наблюдения в 1-й группе проходимость зоны реконструкции составила 57,3%, а во 2-й группе - 100%.
Без поражения ПБА проходимость подвздошных артерий к 5 годам составила 57,3%, с симультанно выполненной ПЭАЭ из ПБА - 61,5% и с профундопластикой - 66,7% (p=0,774). Проходимость аорто-бедренных шунтов без поражения ПБА и с поражением ПБА и симультанными вмешательствами (ПЭАЭ из ПБА, профундопластика) достоверно не отличалась (p=0,136). За 5-летний период составила 100% в первом случае и 86,4% во втором, стоит отметить, что в 25% (6 случаев) происходит отдаленная реокклюизя/рестеноз ПБА после ПЭАЭ из ПБА, однако ни у одного больного при развитии реокклюзии или тромбоза зоны ЭАЭ ПБА не происходил тромбоз шунта (рис. 2-5).
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Сохранность конечности и выживаемости
Отдаленная свобода от сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) к 5-му году составила 83,9% в 1-й группе и 70,1% - во второй. Разница оказалась статистически не значимой (p=0,113).
5-летняя выживаемость в 1-й группе составила 90,9%, тогда как во 2-й - 64,7%. Разница статистически значима (p=0,000138). 5-летняя сохранность конечности в 1-й группе составила 91,7%, а во 2-й - 96,7%. Разница статистически не значима (p=0,134)
Влияние основных факторов на проходимость зоны реконструкции
Факторы, ассоциированные с развитием тромбоза/рестеноза зоны ЭАЭ или шунта, представлены в табл. 4.
&hide_Cookie=yes)
В 1-й группе ПЭАЭ оказалась ассоциирована с тромбозом/рестенозом у пациентов с возрастом старше 65 лет (p=0,028, ДИ 1,194-24,097) и пациентов со стено-окклюзионными поражениями ПБА, которым проходимость ПБА не восстанавливалась (p=0,058, ДИ 0,957-12,513).
Во 2-й группе при АБШ не зарегистрировано факторов, ассоциированных с отдаленным тромбозом шунта.
Обсуждение
АБШ является операцией выбора при поражениях артерий типа TASC C и D. Лучшая отдаленная проходимость после шунтирования делает эту операцию более обоснованной по сравнению с эндоваскулярными процедурами [2, 3], так как вовлеченность НПА и ОБА существенно снижают эффективность стентирования [14, 15]. Однако АБШ не является простой операцией и при ее выполнении возможны такие осложнения, как раневые (серома, несостоятельность швов) и инфекция протеза. ПЭАЭ с использованием петель Вольмара характеризуется рядом преимуществ: может быть выполнена из одного доступа, не требует зажима на аорте, восстанавливается кровоток по собственной артерии и отсутствует имплантация синтетического материала. Также преимуществом становится возможность проведения шунтирования в случае рестеноза зоны ЭАЭ [16]. Следует отметить, что в выполненном исследовании ни у одного больного рестеноз подвздошных артерий не проявлялся острой артериальной недостаточностью.
Несмотря на все преимущества, методика ПЭАЭ спорная. Так, в ряде исследований было продемонстрировано достаточно большое количество остаточных стенозов (от небольших до умеренных) в 70% наблюдений, а после 50% процедур фрагменты интимы остаются в просвете [17]. Другие авторы получили результат, в котором рестеноз проксимального сегмента без стентирования происходил у 14,3% больных, а с дополнительным стентированием у 1,7% [18]. Проксимальный участок зоны ЭАЭ является критически важным [19]. Во многих исследованиях была показана необходимость стентирования проксимального участка [20]. В нашем исследовании пациентам не выполнялось стентирование проксимальной зоны после ЭАЭ. Возможно, этот факт повлиял на значительное число неудовлетворительных результатов ПЭАЭ из подвздошных артерий.
Все больные, включенные в исследование, были оперированы после накопленного нами значительного опыта выполнения операции ПЭАЭ. На важность такого подхода было указано и J.A. Bekke at al. [21].
Следует сказать, что мы не выполняли ПЭАЭ из подвздошных артерий с массивным кальцинозом и ангуляцией подвздошных артерий. Полагаем, что именно поэтому в группе ПЭАЭ не было перфорации артерий.
Ближнесрочная проходимость после ПЭАЭ оказалась сопоставимой с результатами шунтирующих операций. Однако отдаленная проходимость оказалась статистически значимо хуже. Полагаем, что это свидетельствует о важности ангиографического контроля и необходимости стентирования резидуального стеноза при выполнении ПЭАЭ, чего в проведенном исследовании не выполнялось.
A. Tanaka et al. показали, что окклюзия ПБА увеличивает риск тромбоза аорто-бедренного шунта в 4 раза, что подтверждали и другие авторы, однако дополнительное бедренно-подколенное шунтирование увеличивает риск больших сердечно-сосудистых событий [22, 23]. W.H. Pearce et al. сделали вывод, что профундопластика в условиях окклюзированной ПБА обеспечивает отличную отдаленную проходимость шунта [24].
В нашем исследовании разница между проходимой и окклюзированной ПБА в группе АБШ была незначима. Мы полагаем, ассоциировано это с тем, что при окклюзированной ПБА артерией оттока является ГАБ, хотя у больных в группе ПЭАЭ наличие окклюзированной ПБА существенно снижало проходимость зоны ЭАЭ, даже при условии "работающей" ГБА. Именно поэтому мы полагаем, что профундопластика не может обеспечить полноценную перфузию нижней конечности при закрытой ПЭАЭ. Все же эффективность профундопластики необходимо доказать в более детальном исследовании с большим количеством наблюдений.
Отсутствие тромбоза аорто-бедренного шунта при отдаленной реокклюзии/рестенозе ПБА свидетельствует о хорошей резервной возможности шунтирования, что подтверждается анализом предикторов тромбоза шунта. В то же время при ПЭАЭ из подвздошных артерий при сочетанном поражении ПБА необходимо восстанавливать кровоток в бедренно-подколенном сегменте с целью профилактики нарушения проходимости подвздошных артерий. По-видимому, это связано с высоким сопротивлением в ПБА и это увеличивает риск развития рестеноза/реокклюзии из-за снижения напряжения сдвига в подвздошных артериях. Однако оказалось, что даже в случае дополнительного вмешательства на бедренно-подколенном сегменте отдаленная проходимость после ПЭАЭ существенно уступает шунтированию. Регрессионный анализ показал, что в случае ПЭАЭ при поражении ПБА увеличивается риск рестеноза/реокклюзии подвздошных артерий.
Отдаленная выживаемость была значимо выше в группе ПЭАЭ. По-видимому, это связано с более старшим возрастом и более тяжелым артериальным поражением в группе АБШ. Разница в отдаленных сердечно-сосудистых событиях, хотя и отличалась, но была статистически недостоверной.
Выводы
1. С точки зрения отдаленных результатов АБШ оказалось более эффективной процедурой, чем ПЭАЭ из подвздошных артерий.
2. ПЭАЭ сопровождается хорошими ближайшими результатами, но не может быть рекомендована как изолированное вмешательство на подвздошных артериях без дополнительных процедур, таких как стентирование или ангиопластика. Поражение ПБА и возраст старше 65 лет являются факторами риска реокклюзии подвздошных артерий после ПЭАЭ.
Литература/References
1. Lawall H., Huppert P., Espinola-Klein C., Rümenapf G. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Vascular Disease. Deutsches Ärzteblatt International. 2016; 113 (43): 729-736. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2016.0729
2. Suero S.R., López I.M., Rydings M.H., et al. Endovascular treatment of external iliac artery occlusive disease: midterm results. Journal of Endovascular Therapy. 2014; 21 (2): 223-229. DOI: https://doi.org/10.1583/13-4443MR.1
3. Powell R.J., Fillinger M., Walsh D.B., et al. Predicting outcome of angioplasty and selective stenting of multisegment iliac artery occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2000; 32 (3): 564-569. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.107760
4. Timaran C.H., Prault T.L., Stevens S.L., et al. Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) type B and type C iliac lesions. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38 (2): 272-278. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00411-7
5. McDaniel M.D., Macdonald P.D., Haver R.A., Littenberg B. Published Results of Surgery for Aortoiliac Occlusive Disease. Annals of Vascular Surgery. 1997; 11 (4): 425-441. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900073
6. Lau H., Cheng S.W. Long-term outcome of aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. Annals of the Academy of Medicine. 2000; 29 (4): 434-438.
7. Kram H.B., Gupta S.K., Veith F.J., Wengerter K.R. Unilateral Aortofemoral Bypass: A Safe and Effective Option for the Treatment of Unilateral. American Journal of Surgery. 1991; 162 (2): 155-158. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9610(91)90179-h.
8. Lee G.C., Yang S.S., Park K.M., et al. Ten year outcomes after bypass surgery in aortoiliac occlusive disease. Journal of the Korean Surgical Society. 2012; 82 (6): 365-369. DOI: https://doi.org/10.4174/jkss.2012.82.6.365
9. DeCarlo C., Boitano L.T., Schwartz S.I., et al. Laparotomy- and groin-associated complications are common after aortofemoral bypass and contribute to reintervention. Journal of Vascular Surgery. 2020; 72 (6): 1976-1986. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.09.067
10. Töpel I., Wiesner M., Uhl C., et al. Retrograde thrombendarterectomy vs. ilio-femoral bypass in unilateral iliac TASC C and D lesions. Vasa. 2015; 44 (3): 211-219. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000417
11. Smeets L., van der Horn G., Gisbertz S.S., et al. Does conversion of intended remote iliac artery endarterectomy alter the early and long-term outcome? Vascular. 2005; 13 (6): 336-342. DOI: https://doi.org/10.1258/rsmvasc.13.6.336
12. Simó G., Banga P., Darabos G., Mogán I. Stent-assisted remote iliac artery endarterectomy: an alternative approach to treating combined external iliac and common femoral artery disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2011; 42 (5): 648-655. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.06.005
13. Manunga J., Mirza A., Skeik N., et al. Comparative Long-term Outcomes of Patients with Aortoiliac Occlusive Disease Limited to Common Iliac Arteries Who Underwent Endarterectomy versus Bypass Grafting. Annals of Vascular Surgery. 2020; 68: 1-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.05.043
14. Clair D.G., Beach J.M. Strategies for managing aortoiliac occlusions: access, treatment and outcomes. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2016; 13 (5): 551-563. DOI: https://doi.org/10.1586/14779072.2015.1036741
15. Henretta J.P., Wagner M.A., Kirby L.B., et al. Balloon-assisted remote external iliac artery endarterectomy: A safe and durable technique for the treatment of iliac artery occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2020; 71 (6): 2029-2037. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.08.263
16. Chandrashekar A.R., Prasad R.B., Desai S.C., Harsha A.H. Remote Endarterectomy: An Alternative to Surgical Bypass. Indian Journal of Surgery. 2013; 75: 258-261. DOI: https://doi.org/10.1007/s12262-012-0723-1
17. Vogt K.C., Sillesen H., Schroeder T.V. The use of intravascular ultrasound for intraoperative assessment during semiclosed thromboendarterectomy. Ultrasound in Medicine and Biology. 1998; 24 (I): 21-25. DOI: https://doi.org/10.1016/s0301-5629(97)00230-5
18. Uhl C., Betz T., Pfister K., et al. Remote iliac artery endarterectomy with selective stent use at the proximal dissection zone in TransAtlantic Inter-Society Consensus C and D lesions. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (4): 1143-1149. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.07.067
19. Smeets L., de Borst G-J., de Vries J-P., et al. Remote iliac artery endarterectomy: seven-year results of a less invasive technique for iliac artery occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38 (6): 1297-1304. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00929-7
20. Kavanagh C.M., Heidenreich M.J., Albright J.J., et al. Hybrid external iliac selective endarterectomy surgical technique and outcomes. Journal of Vascular Surgery. 2016; 64 (5): 1327-1334. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.468
21. Bekken J.A., Boer S.W., Van Der S.R., Jongsma H. Remote Iliac Artery Endarterectomy: A Case Series and Systematic Review. Journal of Endovascular Therapy. 2018; 25 (1): 140-149. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602817749620
22. Hill D.A., McGrath M.A., Lord R.S., Tracy G.D. The effect of superficial femoral artery occlusion on the outcome of aortofemoral bypass for intermittent claudication. Surgery. 1980; 87 (2): 133-136.
23. Tanaka A., Sandhu H.K., Perlick A., et al. Superficial Femoral Artery Occlusion Reduces Aortofemoral Bypass Graft Patency. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 57 (5): 650-657. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.10.031
24. Pearce W.H., Kempczinski R.F. Extended autogenous profundaplasty and aortofemoral grafting: An alternative to synchronous distal bypass. Journal of Vascular Surgery. 1984; 1 (3): 455-458. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.1984.avs0010455