Гибридное лечение пациента с аневризмой грудной аорты и раком легкого (клиническое наблюдение)

• Папоян С.А.
• Тер-Ованесов М.Д.
• Щеголев А.А.
• Черная Н.Р.
• Амирханян Д.С.

Резюме

В работе представлено клиническое наблюдение этапного лечения больного с раком легкого и аневризмой грудной аорты. Первым этапом больному выполнена расширенная верхняя лобэктомия справа с резекцией верхушечного сегмента нижней доли легкого, медиастинальная лимфодиссекция. Вторым - гибридная операция, включающая частичный дебранчинг дуги аорты и эндопротезирование грудной аорты. Выбранный подход позволил снизить общую травматичность хирургического лечения, сохранив при этом радикальность.

Данный клинический пример является иллюстрацией того, что современная гибридная стратегия лечения патологии грудной аорты (в частности, дуги аорты) существенно расширяет возможности лечения пациентов с сочетанной патологией, позволяя снизить риски как общехирургических осложнений, так и нарушения мозгового кровообращения. Тем не менее место представленного подхода может быть определено лишь после оценки отдаленных результатов, в частности рисков и частоты ремоделирования аорты.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Папоян С.А.; сбор и обработка материала - Тер-Ованесов М.Д., Щеголев А.А.; написание текста - Черная Н.Р.; редактирование - Амирханян Д.С., Черная Н.Р.

Для цитирования: Папоян С.А., Тер-Ованесов М.Д., Щеголев А.А., Черная Н.Р., Амирханян Д.С. Гибридное лечение пациента с аневризмой грудной аорты и раком легкого (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 53-58. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-53-58

Ключевые слова:торакоабдоминальная аневризма аорты; эндопротезирование аорты; дебранчинг; рак легкого; лобэктомия

Введение

У 10,3-20% онкологических больных тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к радикальному хирургическому лечению либо служат поводом к снижению объема оперативного вмешательства или изменению вида лечения в пользу химиолучевой терапии [1-3].

Операции на дуге аорты и грудной аорте, несмотря на введение в практику различных методик перфузии и гипотермической защиты головного мозга, позволивших существенно улучшить результаты хирургического лечения заболеваний дуги аорты, все еще ассоциируются с повышенным риском смертности и периоперационных осложнений [4, 5]. При этом применение индивидуальных фенестрированных графтов еще не получило широкого применения ввиду их высокой стоимости, уступая место этапным гибридным стратегиям, сочетающим стент-графтинг аорты с предшествующим подготовительным хирургическим вмешательством [6]. В настоящее время бурное развитие получили гибридные вмешательства на дуге и нисходящей аорте при аневризмах и расслоениях, которые позволили снизить летальность и количество послеоперационных осложнений [7-9].

Встречаемость рака легкого в сочетании с аневризмой грудной аорты в литературе представлено единичными наблюдениями [10-13]. Выбор хирургической тактики у онкологических больных с аневризмой аорты по-прежнему остается дискуссионным. При этом накопленный мировой опыт и в настоящее время не позволяет окончательно судить об оптимальной хирургической тактике у этой группы пациентов [14].

Клиническое наблюдение

У пациента М., 62 года, первичной жалобой был кашель, по поводу чего он и обратился за медицинской помощью. Из сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца (ИБС), диффузный атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени, 1-я стадия, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 3. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I степени, функциональный класс (ФК) II. Эндопротезирование брюшной аорты в 2017 г.

Объективный статус без особенностей. При амбулаторном обследовании больному выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, на которой выявлены периферическое образование правого легкого, аневризма грудной аорты размерами 6,5×6,4 см (рис. 1).

Диагноз: рак верхней доли правого легкого Т2N0M0. Аневризма нисходящей грудной аорты III типа по ДеБейки без признаков расслоения, состояние после эндопротезирования инфраренального отдела брюшной аорты от 2017 г. ИБС, диффузный атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени, 1-я стадии, риск ССО 3. ХСН I степени, ФК II.

Учитывая риск быстрого метастазирования рака легкого, на междисциплинарном консилиуме выбрана тактика этапного лечения.

Первым этапом 27.08.2018 выполнена лобэктомия справа.

Вторым этапом, через 1,5 мес, 16.10.2018 проведено гибридное вмешательство: частичный дебранчинг дуги аорты, эндопротезирование грудной аорты.

Описание операции: 27.08.2018 под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) выполнены расширенная верхняя лобэктомия справа с резекцией верхушечного сегмента нижней доли, медиастинальная лимфодиссекция. Торакотомия справа по пятому межреберью. В верхней доле, в области заднего сегмента - опухоль размером 3×2 см. Решено выполнить верхнюю лобэктомию. Пересечена дуга непарной вены, проведена паратрахеальная и трахеобронхиальная лимфодиссекция с визуализацией дуги аорты, верхней полой вены, трахеи. Удалены бифуркационные лимфоузлы. Контроль на гемостаз, аэростаз. Плевральная полость дренирована 2 дренажами и ушита. Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 10-е сутки. Гистология: плоскоклеточный рак с участками ороговения, без инвазии в висцеральную плевру. В лимфатических узлах опухоли не обнаружено.

16.10.2018 выполнена гибридная операция: частичный дебранчинг дуги аорты, эндопротезирование грудной аорты (рис. 2).

Описание операции: под ЭТН выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард, в полости перикарда до 100 мл серозной жидкости. Восходящая аорта имеет диаметр 3,0 см. Мобилизованы дуга аорты и брахиоцефальные артерии. Диаметр дуги аорты 3 см, брахиоцефального ствола - 15 мм, левой общей сонной артерии (ОСА) - 6-7 мм, левой подключичной артерии - 10 мм.

После предварительной гепаринизации 5 тыс. ЕД выполнено боковое отжатие правой полуокружности восходящей аорты. Просвет аорты вскрыт разрезом длиной 10 мм. Непрерывным швом (пролен 5/0) сформирован анастомоз между проксимальным концом сосудистого протеза Vascutek 8 мм и восходящей аортой. После заполнения протеза боковой зажим с аорты снят. Левая подключичная артерия пережата зажимами и пересечена между ними. Культя артерии перевязана и прошита. Непрерывным швом (пролен 5/0) сформирован дистальный анастомоз между синтетическим протезом и левой подключичной артерией по типу "конец-в-конец". Восстановлен кровоток по артерии.

Левая ОСА пережата зажимами и пересечена между ними. Культя артерии перевязана и прошита. Сформирован анастомоз между ОСА и синтетическим протезом по типу "конец-в-бок" непрерывным обвивным швом (рис. 3). Восстановлен кровоток по артерии.

Все анастомозы обработаны биоклеем BioGlue.

В течение всей операции сохранялись высокие значения церебральной пульсоксиметрии. Получена отчетливая пульсация на протезе, сонной и подключичной артерии. Время пережатия ОСА 11 мин.

Гемостаз. Дренированы полость перикарда и переднего средостения. Послойно зашита операционная рана (грудина сведена 6 одинарными проволочными швами). Хлоргексидин. Асептическая наклейка.

Выполнена пункция правой плечевой артерии установлен интродьюсер 6 Fr. По проводнику заведен диагностический катетер в восходящую аорту. Выполнена ангиография: аневризма нисходящего отдела грудной аорты, функционирующий аорто-подключичный шунт (рис. 4). Типичным доступом в верхней трети правого бедра выделена общая бедренная артерия (ОБА). В ОБА установлен интродьюсер. Через ОБА заведен жесткий проводник в восходящую аорту. По жесткому проводнику в грудную аорту заведен и имплантирован эндопротез Valiant Thoracic от левой подключичной артерии в дистальном направлении с полным перекрытием аневризмы. Выполнена постдилатация проксимального отдела эндопротеза. Контрольная ангиография: эндопротез, брахиоцефальный ствол и аорто-подключичный шунт проходимы, аневризма грудного отдела аорты не контрастируется. Эндолика нет. Процедура завершена (рис. 5).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 8-е сутки после операции. Через 2 года при контрольной КТ органов грудной клетки данных за рецидив рака легкого и метастатическое поражение не получено, отмечается расширение нисходящего отдела грудной аорты 4,29×4,6 см дистальнее установленного стента (рис. 6).

13.02.2020 выполнено эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты. Описание операции: пунктирована правая лучевая артерия. Диагностический катетер заведен в восходящую аорту. При ангиографии протез проходим и состоятелен, экстравазации нет, дистальнее места постановки эндографта - мешковидная аневризма грудного отдела аорты (рис. 7, А). Поперечным доступом в верхней трети левого бедра выделена ОБА, артерия пульсирует. Далее проводник заведен в нисходящую аорту и экстернализирован в левую ОБА. По жесткому проводнику через ОБА слева заведен эндографт Valiant VAMC4036C150TE и имлантирован в зону аневризмы. При контрольной ангиографии дефектов контрастирования нет. Аневризма перекрыта (см. рис. 7, Б). Артериотомия ОБА ушита непрерывным обивным швом нитью пролен 5/0. Гемостаз. Пациент выписан на 3-и сутки.

При контрольной МСКТ-ангиографии через 1,5 года данных за эндолик и прогрессирование онкологического процесса нет (рис. 8).

Обсуждение

Пациенты со злокачественными новообразованиями легких и аневризмой грудной аорты представляют серьезную проблему для определения тактики лечения. Связано это с риском осложнений и выбором этапности вмешательств. С одной стороны, промедление с операцией по поводу рака может привести к прогрессированию онкологического процесса и метастазированию, с другой стороны, постоянно сохраняется риск разрыва аневризмы [14].

Одномоментная операция, заключающаяся в резекции рака легкого и протезировании дуги аорты, чрезвычайно сложна и сопряжена с высоким риском осложнений. В доступной нам литературе мы не встретили описания одномоментного эндопротезирования грудной аорты и резекции легкого по поводу рака.

T. Makino в 2016 г. опубликовал наблюдение одномоментного протезирования дуги аорты и резекции рака левого легкого [12]. T. Eguchi в 2012 г. представил наблюдение поэтапного эндопротезирования аневризмы грудной аорты и резекции легкого по поводу рака [13].

В представленном клиническом наблюдении хирургическое протезирование дуги аорты с учетом возраста пациента, травматичности вмешательства, коморбидности пациента, а также перенесенной операции на легком в анамнезе представляло собой процедуру высокого риска. Эндоваскулярное "закрытие" локальной аневризмы дуги аорты с учетом ее локализации было сопряжено с риском нарушения проходимости левой сонной и левой подключичной артерий стент-графтом. Ситуация, при которой локализация диссекции либо аневризмы аорты не оставляет достаточной зоны для посадки стент-графта без риска полного или частичного перекрытия левой подключичной артерии, достаточно распространена и может быть решена превентивным переключением левой подключичной артерии в левую ОСА. А при распространении аневризмы или расслоения на более проксимальные участки дуги аорты выполняют субтотальный либо тотальный брахиоцефальный дебранчинг. По данным некоторых авторов, риск развития инсультов при выполнении адекватного дебранчинга брахиоцефальных артерий в качестве первого этапа не превышает 2% [15]. Именно поэтому для данного пациента был выбран гибридный метод лечения. Посредством выбранной стратегии нам удалось минимизировать травматичность вмешательства, а также снизить возможные риски развития нарушений мозгового кровообращения.

Заключение

Современная гибридная стратегия лечения патологии грудной аорты (в частности, дуги аорты) не просто расширяет арсенал хирургических методов лечения, но и является методом выбора у пациентов с раком легкого, позволяя снизить риски как общехирургических осложнений, так и нарушения мозгового кровообращения. Учитывая агрессивный рост аневризмы у данного пациента (выполненное 1 год назад эндопротезирование брюшной аорты по поводу аневризмы, расширение нисходящей аорты после эндопротезирования грудной аорты), следует рекомендовать выполнение регулярного контрольного КТ всей аорты у больных после эндопротезирования аорты по поводу аневризмы.

Литература

1. Андрущук В.В. Симультанное хирургическое лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишемической болезни сердца. Медицинский журнал. 2005; 3: 13.

2. Лукин А.А. Проблемы диагностики и лечения ассоциированных онкологических заболеваний и атеросклеротических изменений артерий. Сборник научных трудов. Под ред. проф. А.А. Фокина и заслуженного врача Российской Федерации профессора А.В. Важенина. Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Челябинск. 2002; 65-66.

3. Шальнова С.А., Драпкина О.М. Тренды смертности от болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований у российских мужчин и женщин 2000-2016 гг. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019; 15 (1): 77-83. DOI: https://doi.org/10.20996/1819-64462019-15-1-77-83

4. Kunihara T., Grun T., Aicher D., et al. Hypothermic circulatory arrest is not a risk factor for neurologic morbidity in aortic surgery: a propensity score analysis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005; 130 (3): 712-718. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2005.03.043

5.  Di Eusanio M., Schepens M.A., Morshuis W.J., et al. Brain protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study. Annals of Thoracic Surgery. 2003; 76 (4): 1181-1188. DOI: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)00824-5

6. Зотиков А.Е., Марьян Д.И., Ильин С.С. и др. Технические особенности выполнения дебранчинга при расслоении и аневризмах грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Атеротромбоз. 2019; 1: 128-137. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-128-137

7. Waterman A.L., Feezor R.J., Lee W.A., et al. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55 (5): 1234-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.11.0894

8. Vivacqua A., Idrees J.J., Johnston D.R., et al. Thoracic endovascular repair first for extensive aortic disease: the staged hybrid approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015; 49 (3): 764-769. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv274

9. Белов Ю.В., Абугов С.А., Чарчян Э.Р. Применение "гибридных" технологий при лечении больных с расслоением всей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 1: 80-83.

10. Hasegawa R., Hagino I., Nakajima M., et al. A successful case of simultaneous operation of aortic arch aneurysm and left lung cancer. Kyobu Geka. 1999; 52 (13): 1133-1136.

11. Aono Y., Higashiyama M., Kodama K., et al. Simultaneous operation of lung cancer accompanied with aortic arch aneurysm: report of a case. Kyobu Geka. 1998; 51 (7): 605-608.  

12. Makino T., Kawada K., Masuhara H., et al. One-stage operation for thoracic aortic arch aneurysm and left lung carcinoma: a case report. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016; 11 (1): 51. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-016-0440-0

13. Eguchi T., Fukui D., Takasuna K., et al. Successful lung lobectomy for a lung cancer following thoracic endovascular aortic repair for a thoracic aortic aneurysm: report of a case. Surgery Today. 2014; 44 (5): 940-943. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-012-0470-8

14. Jibawi A., Ahmed I., El-Sakka K., Yusuf S.W. Management of concomitant cancer and abdominal aortic aneurysm. Cardiology Research and Practice. 2011; 2011: 516146. DOI: https://doi.org/10.4061/2011/516146

15. Sun L., Qi R., Zhu J., et al. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: A new "standard" therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? Circulation. 2011; 123 (9): 971-978. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015081