Изолированная реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра у пациента с высоким риском ампутации (клиническое наблюдение)

• Гамзатов Т.Х.
• Кебряков А.В.
• Светликов А.В.
• Кащенко В.А.
• Ратников В.А.
• Гуревич В.С.

Резюме

Клиническое наблюдение демонстрирует пример успешной изолированной повторной реваскуляризации конечности через глубокую артерию бедра с применением эндоваскулярных методов у пациента с быстропрогрессирующим атеросклерозом и почечной недостаточностью. Неоднократные попытки прямой реваскуляризации по поводу критической ишемии контралатеральной нижней конечности в течение менее 2 лет закончились ампутацией на уровне бедра. При развитии критической ишемии конечности тактика непрямого восстановления кровотока через глубокую артерию бедра позволила добиться регресса ишемии и сохранить конечность. Считаем целесообразным у больных с атеросклеротическим поражением дистального русла начинать хирургическое лечение с реваскуляризации конечности через глубокую артерию бедра.

Финансирование. Работа выполнена в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации № 220 и Соглашения от 30.06.2022 № 075-15-2022-1110 о предоставлении Правительством РФ из федерального бюджета гранта в форме субсидии на государственную поддержку научных исследований, проводимых под руководством ведущих ученых.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Гамзатов Т.Х., Кебряков А.В., Светликов А.В.; сбор и обработка материала - Кебряков А.В.; написание текста - Кебряков А.В.; редактирование - Гамзатов Т.Х., Светликов А.В., Кащенко В.А., Ратников В.А., Гуревич В.С.

Для цитирования: Гамзатов Т.Х., Кебряков А.В., Светликов А.В., Кащенко В.А., Ратников В.А., Гуревич В.С. Изолированная реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра у пациента с высоким риском ампутации (клиническое наблюдение). Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 38-45. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-38-45

Ключевые слова:критическая ишемия нижних конечностей; реваскуляризация; феморопрофундопластика; баллонная ангиопластика глубокой артерии бедра

Введение

В течение последних десятилетий количество больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий во всем мире остается высоким и не имеет устойчивой тенденции к снижению [1]. Реваскуляризация конечности с восстановлением магистрального кровотока до артерий стопы практически всегда является предпочтительной тактикой в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), особенно при наличии у них некротических изменений [2]. В литературе последнего десятилетия недостаточно данных об эффективности изолированных операций при атеросклеротическом поражении глубокой артерии бедра (ГАБ) у пациентов с КИНК [3]. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешную изолированную реваскуляризацию конечности через ГАБ у пациента с высоким риском ампутации при прогрессирующей почечной недостаточности.

Клиническое наблюдение

Пациент Г., 1946 г. р., госпитализирован в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии Северо-Западного окружного научно-клинического центра им. Л.Г. Соколова (г. Санкт-Петербург) 03.02.2020 с жалобами на боль в покое в правой стопе, не купирующуюся ненаркотическими анальгетиками, наличие незаживающей на протяжении 3 мес, увеличивающейся в размерах трофической язвы правой стопы в области I плюснефалангового сустава (рис. 1).

В анамнезе у пациента прогрессирующая почечная недостаточность с максимальным увеличением значений креатинина до 340 мкмоль/л, ишемическая болезнь сердца (ИБС), состояние после острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2015 г., маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии (МКШ ПНА) off pump от 20.04.2016, нарушение толерантности к глюкозе (HbA_1с - 6,9%), малая аневризма брюшного отдела аорты и общих подвздошных артерий, гемодинамически значимый стеноз правой почечной артерии (ПА). Так как у пациента имелось гемодинамически значимое поражение только одной ПА (при сохранных и функционирующих обеих почках), а также отсутствовали застойная сердечная недостаточность и эпизоды отека легких в анамнезе, нами не были определены показания для выполнения реваскуляризации почки. В отношении стеноза ПА были выбраны консервативная тактика и динамическое наблюдение посредством ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Консервативное периоперационное лечение почечной недостаточности заключалось в проведении инфузионной терапии с медленным введением физиологического раствора до и после операции в течение 10-12 ч в сутки, а также применении ацетилцистеина per os 600 мг в течение 3 дней после операции. Эту терапию проводили под контролем нефролога и кардиолога.

Атеросклероз артерий нижних конечностей впервые выявлен у больного в 2014 г. С 2017 по 2018 г. он перенес множественные реконструктивные вмешательства на артериях левой нижней конечности с кратковременным клиническим эффектом. Тем не менее ампутация левой нижней конечности на уровне бедра была выполнена 12.09.2018.

Тесты на наследственную тромбофилию не проводились, так как у пациента в анамнезе, в том числе и в семейном, не отмечалось эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений. Пациент придерживался всех рекомендаций в отношении медикаментозной терапии и коррекции образа жизни.

Симптомы критической ишемии правой нижней конечности в виде боли покоя и некротической язвы на стопе стали беспокоить с августа 2019 г.

Ранее, 18.12.2018, по поводу гемодинамически значимого стеноза в превентивных целях выполнялось стентирование наружной подвздошной артерии (НПА) справа самораскрывающимся стентом Astron (Biotronik) 8×80 мм.

30.08.2019 проведена баллонная ангиопластика (БАП) правой НПА по поводу рестеноза в стенте баллонным катетером с лекарственным покрытием Lutonix (Bard) 7×60 мм, выполнена феморопрофундопластика аутовенозной заплатой справа. Положительная динамика в послеоперационном периоде в виде потепления правой нижней конечности, уменьшения болевого синдрома в правой стопе. В январе 2020 г. отметил возобновление боли покоя в правой стопе, прогрессирование трофических изменений правой стопы.

При осмотре: умеренная отечность на уровне голеностопного сустава, голени справа (+1 см), кожа правой стопы гиперемирована, в других отделах обычной окраски и температуры. Культя левого бедра состоятельная, мягкая, безболезненная. Движения в суставах и чувствительность сохранены, пульсация на бедренных артериях с двух сторон отчетливая, дистальнее отсутствует. Пальпация мышц правой голени безболезненна. Язва в области I плюснефалангового сустава правой стопы - циркулярной формы, размером до 2 см в диаметре, края гиперемированы, с фибриновым налетом, дно язвы без отделяемого, гиперемировано, глубиной около 5 мм.

По данным УЗДС признаки гемодинамически значимого рестеноза ГАБ справа в виде увеличения линейной скорости кровотока (ЛСК) в месте стеноза более 300 см/с, отношения ЛСК в месте стеноза к ЛСК области проксимальнее стеноза - более 3,5 (рис. 2). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) передней большеберцовой артерии (ПББА) - 0,23.

Диагноз: генерализованный атеросклероз. Малая аневризма брюшного отдела аорты и общих подвздошных артерий. Ампутация средней трети бедра слева от 12.09.2018. Стентирование НПА справа самораскрывающимся стентом Astron (Biotronik) 8×80 мм от 18.12.2018. БАП правой НПА баллонным катетером с лекарственным покрытием Lutonix (Bard) 7×60 мм, аутовенозная пластика общей и глубокой бедренных артерий справа от 30.08.2019. Критический рестеноз ГАБ справа. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности IV степени по А.В. Покровскому, 5-й категории по R. Rutherford. Трофическая язва в области I плюснефалангового сустава правой стопы, W2I3fi2 класс по WIfi.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2015 г.). МКШ ПНА off pump от 20.04.2016. Желудочковые нарушения ритма 5 Ryan. Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия. Триглицеридемия. Атеросклероз ПА. Критический стеноз правой ПА. Двусторонний асимптомный стеноз внутренней сонной артерии до 50%. Хронический холецистит, вне обострения. Эритематозная гастропатия. Хроническая болезнь почек, стадия С3Б (скорость клубочковой фильтрации - 37 мл/мин/1,73 м²). Мочекаменная болезнь (МКБ), вне обострения. Комбинированное плоскостопие, Hallux valgus правой нижней конечности.

Для определения и планирования хирургической тактики мы просчитали целесообразным оценить состояние ГАБ, проходимость подвздошного и подколенно-берцового сегментов посредством ангиографии. Ввиду высоких рисков, связанных с повторным хирургическим доступом, необходимостью выполнения расширенного доступа ввиду локализации поражения на уровне дистального края аутовенозной заплаты было принято решение о выполнении прямой ангиографии с одномоментным эндоваскулярным лечением.

06.02.2020 проведена операция. Для доступа выбрана левая плечевая артерия. Доступ к левой плечевой артерии в нижней трети плеча открытый. На интраоперационной ангиограмме аорто-подвздошный сегмент без гемодинамически значимых нарушений проходимости, в том числе в области ранее установленного стента в правую НПА (рис. 3).

В области дистального края ранее выполненной аутовенозной пластики ГАБ определяется гемодинамически значимый стеноз, поверхностная бедренная артерия (ПБА) окклюзирована от устья на всем протяжении, подколенная артерия контрастируется на уровнях Р2 и Р3 с субокклюзией в дистальном отделе и переходом в единственную проходимую ПББА на всем протяжении голени, которая продолжается до артерии тыла стопы (АТС) (рис. 4-8).

Первым этапом выполнена предилатация зоны стеноза комплаентным баллонным катетером 4,0 мм (рис. 9).

Затем была выполнена БАП общей бедренной артерии (ОБА), ГАБ в зоне аутовенозной пластики и дистального отдела ствола до уровня 1-й перфораторной ветви баллонным катетером с лекарственным покрытием IN.PACT Admiral (Medtronic) 5,0 мм, который был расправлен на номинальном давлении (8 атм), время экспозиции составило 3 мин (рис. 10). Размер баллонного катетера был подобран 1:1 относительно диаметра дистального отдела ствола ГАБ.

На контрольной ангиограмме ОБА, ГАБ на всем протяжении без признаков резидуального стеноза и диссекции интимы (рис. 11).

Ангиографическая картина проходимости дистального русла после вмешательства существенно не изменилась, однако наблюдалось более быстрое заполнение контрастом коллатералей из бассейна ГАБ.

После удаления интродьюсера дефект плечевой артерии был ушит нитью Prolene 6/0.

За всю операцию было использовано менее 50 мл контраста, что существенно не повлияло на почечную функцию: на момент операции уровень креатинина составлял 156 мкмоль/л. Коррекция почечной функции была продолжена на 3-и и 4-е сутки после операции, уровень креатинина составлял уже 118 и 112 мкмоль/л соответственно.

Снижение уровня креатинина мы связываем с проводимой больному в течение всего периоперационного периода терапией по поводу почечной недостаточности [4].

На 1-е сутки после операции была отмечена положительная динамика в виде купирования болевого синдрома в стопе. К 6-7-м суткам отмечалось появление тенденции к заживлению язвы на стопе в виде появления краевых грануляций. В раннем послеоперационном периоде ЛПИ ПББА - 0,47. В течение госпитализации пациенту также проводилась инфузионная вазоактивная, антикоагулянтная, антиагрегантная, гастропротекторная, антибиотикотерапия, были назначены статины. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

На амбулаторный период были назначены ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки, розувастатин 20 мг в сутки, фенофибрат 145 мг в сутки на постоянный прием, продолжение приема базовой терапии, контроль артериального давления и липидограммы, занятия лечебной физкультурой.

Динамическое наблюдение осуществлялось через 1, 3, 6, 12 мес, затем - 1 раз в 6 мес с выполнением контрольного УЗДС.

В отдаленном послеоперационном периоде (2 года 6 мес) у пациента наблюдалось сохранение функции конечности, болевой синдром отсутствует, язва на стопе уменьшилась в размере до 0,5 см в диаметре, без внешних признаков инфицирования (рис. 12). Отмечено увеличение ЛПИ на ПББА до 0,55. При контрольном обследовании через 31 мес оперированный сегмент полностью проходим, без признаков рестеноза.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность изолированного протяженного эндоваскулярного вмешательства при рестенозе после аутовенозной реконструкции ГАБ у пациента с быстропрогрессирующим облитерирующим атеросклерозом и почечной недостаточностью.

Без сомнения, лечение пациентов с заболеваниями периферических артерий должно быть комплексным и заключаться в коррекции факторов риска, лекарственной терапии и при необходимости эндоваскулярного/гибридного/открытого хирургического вмешательства [4, 5]. У соматически тяжелых пациентов чрезвычайно актуальны способы восстановления кровотока минимально травматичными и эффективными методами [6-8].

Прямая эндартерэктомия с хирургической пластикой из ауто- или ксеноматериалов является "золотым стандартом" в лечении атеросклеротических поражений артерий бедренного сегмента, однако в последние годы увеличивается количество сообщений об успешном применении эндоваскулярного лечения как возможной мини-инвазивной альтернативы [9-11]. Несмотря на очевидные достоинства открытого хирургического лечения в виде низкого риска больших осложнений и превосходных результатов отдаленной проходимости, эндоваскулярный подход может обладать преимуществом для ряда пациентов с высокими хирургическими рисками при необходимости выполнять повторные хирургические доступы [10]. Сообщается о высоком техническом успехе (90-100%) и низким риском осложнений после БАП ГАБ [12]. В периоперационном периоде не описано случаев тяжелого осложнения, в том числе жизнеугрожающего кровотечения, инфаркта миокарда или летального исхода, а среди малых осложнений наиболее частым является гематома на стороне пункционного доступа (6-20%), которая, как правило, разрешается консервативно [13, 14]. Среди эндоваскулярных методов, несмотря на неоднозначные результаты отдаленной проходимости, предпочтительным считается БАП ввиду того что паховая область является неблагоприятной зоной для установки стентов из-за существующих рисков их деформации и перелома [10, 15]. Кроме того, наличие стента может ограничить выполнение последующих хирургических и эндоваскулярных операций в данной области [11, 15].

Сегодня показано, что эндоваскулярный метод имеет сопоставимые результаты по ранней и среднесрочной проходимости оперированных сегментов в сравнении с открытой хирургией [10]. Так, в исследовании K. Donas et al. первичная и вторичная проходимость после БАП ГБА в течение 3 лет составила 80 и 86,7% соответственно, при этом в течение 1 года рестеноз до 50% был отмечен у 13,3% больных по данным контрольного УЗДС [12]. БАП с использованием баллонных катетеров с лекарственным покрытием (БКЛП) показало преимущество по сравнению с простой БАП в отношении отдаленной проходимости в артериях бедренно-подколенного сегмента [11]. Имеются единичные сообщении о применении БКЛК при вмешательствах на бедренных артериях, при этом все они относятся только к ОБА. В данных исследованиях результаты ранней проходимости ОБА в течение 1 года после БАП с лекарственным баллоном оказались сопоставимыми с простой БАП [11, 15]. В настоящее время не проводились исследования по применению БКЛП на ГАБ. Необходимы последующие рандомизированные исследования с оценкой результатов отдаленной проходимости после БАП с применением как простых, так и БКЛП у пациентов с атеросклеротическим поражением ОБА и ГАБ.

Значение предилатации перед БАП с БКЛП до конца не определено и обсуждается в литературе [16]. В исследованиях In. PACT SFA и LEVANT 2 критерием включения являлось выполнение предилатации [16-18]. Однако в исследованиях THUNDER, FemPac и PACIFIER выполнение предилатации было необязательным условием для включения пациента в исследование [16, 19-21]. Литературные данные, в которых сопоставляется применение БКЛП для периферических артерий с предилатацией и без нее, ограничены. Выполнение предилатации считается целесообразным для подготовки артериальной стенки к основному этапу БАП с БКЛП и уменьшения риска возникновения возможной гемодинамически значимой диссекции [16]. Исследование H. Schroeder et al. не показало статистически значимых различий в эффективности и безопасности БАП с БКЛП на бедренно-подколенном сегменте независимо от выполнения предилатации [16]. Однако БАП с БКЛП без предилатации в большем количестве наблюдений требовала выполнения постдилатации [16]. В представленном клиническом наблюдении мы выполняли предилатацию перед основным этапом БАП с БКЛП в связи с тем, что ГАБ является в большей степени артерией мышечного типа, за счет чего, по нашему мнению, в ней более выражена склонность к развитию диссекций. Наш опыт использования БКЛП для ГАБ ограничен единичными наблюдениями. Во всех случаях мы выполняли предилатацию и не наблюдали развития послеоперационной диссекции ГАБ после БАП с БКЛП.

В настоящее время не установлены показания для изолированных операций на ГАБ у пациентов с КИНК [22, 23]. Данные об эффективности изолированного эндоваскулярного лечения больных с атеросклеротическим поражением ГАБ при КИНК противоречивы [12]. K. Donas сообщил о заживлении малых трофических язв в 93,3% наблюдений после БАП ГАБ [12]. P. Dick et al. показали, что БАП ГАБ не приводит к клиническому улучшению при КИНК с трофическими нарушениями, но операция может быть эффективной при боли в покое [24].

Несмотря на то что ГАБ и ее коллатерали могут играть решающую роль в сохранении конечности, их оценка перед попыткой реваскуляризации c целью прогнозирования эффективности является затруднительной [25]. Сведения литературы об эндоваскулярных вмешательствах на ГАБ ограничены. Требуются дополнительные исследования, направленные на изучение изолированных операций на ГАБ и показаний к их выполнению у пациентов с КИНК. В отдельных ситуациях, таких как данное клиническое наблюдение, изолированное вмешательство на ГАБ может оказаться менее травматичной альтернативой прямому восстановлению кровотока через бедренно-подколенный сегмент и, возможно, позволит сохранить конечность в отдаленной перспективе.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития компенсации кровообращения после реваскуляризации конечности через ГАБ у пациента с развившейся критической ишемией при распространенном поражении дистального русла.

Литература

1. Гамзатов Т.Х., Светликов А.В. Современные принципы лечения перемежающейся хромоты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 12: 77-87. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20161277-87

2. Elsharkawi M., Elkassaby M., McVeigh N., et al. Clinical outcomes from profundoplasty performed as a sole procedure for revascularization in critically ischaemic limbs. Vascular. 2021; 29 (3): 396-403. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538120963901

3. Savolainen H., Hansen A., Diehm N., et al. Small is beautiful: why profundaplasty should not be forgotten. World Journal of Surgery. 2007; 31 (10): 2058-2061. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-007-9188-y

4. Ye M., Lin W., Zheng J., Lin S. N-acetylcysteine for chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research. 2021; 13 (4): 2472-2485.

5. Светликов А.В., Ишпулаева Л.Э. Современная стратегия улучшения отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний периферических артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (4): 23-31. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020423

6. Кащенко В.А., Ратников В.А., Васюкова Е.Л. и др. Гематомы различных локализаций у пациентов с COVID-19. Эндоскопическая хирургия. 2021; 27 (6): 5-13. DOI: https://doi.org/10.17116/endoskop2021270615

7. Trenner M., Patelis N., Bartos O.; EL-COVID collaborators. Vascular education through e-Learning. Vasa. 2022; 51 (5): 291-297. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a001020

8. Шаповалов А.С., Кебряков А.В., Гамзатов Т.Х. и др. Применение локального катетерного тромболизиса в комплексном лечении артериального ковид-ассоциированного тромбоза. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2022; 21 (2): 80-85. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2022-21-2-80-85

9. Ravikumar N., Sreejith G., Law S.H.C., et al. Comparative Analysis of Endovascular Intervention and Endarterectomy in Patients with Femoral Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hematology Reports. 2022; 14 (2): 179-202. DOI: https://doi.org/10.3390/hematolrep14020026

10. Bath J., Avgerinos E. A pooled analysis of common femoral and profunda femoris endovascular interventions. Vascular. 2016; 24 (4): 404-413. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538115604929

11. Kuo T.T., Chen P.L., Huang C.Y., et al. Outcome of drug-eluting balloon angioplasty versus endarterectomy in common femoral artery occlusive disease. Journal of Vascular Surgery. 2019; 69 (1): 141-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.05.225

12. Donas K.P., Pitoulias G.A., Schwindt A., et al. Endovascular treatment of profunda femoris artery obstructive disease: nonsense or useful tool in selected cases? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 39 (3): 308-313. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.10.008

13. Varty K., London N.J., Ratliff D.A., et al. Percutaneous angioplasty of the profunda femoris artery: a safe and effective endovascular technique. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1993; 7 (5): 483-487. DOI: https://doi.org/10.1016/s0950-821x(05)80357-3

14. Silva J.A., White C.J., Ramee S.R., et al. Percutaneous profundaplasty in the treatment of lower extremity ischemia: results of long-term surveillance. Journal of Endovascular Therapy. 2001; 8 (1): 75-82. DOI: https://doi.org/152660280100800113

15. Imran H.M., Hyder O.N., Soukas P.A. Efficacy and safety of adjunctive drug-coated balloon therapy in endovascular treatment of common femoral artery disease. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019; 20 (3): 210-214. DOI: https://doi.org/10.1016/j.carrev.2018.06.018

16. Schroeder H., Meyer D.R., Lux B., et al. A Pilot Study of Femoropopliteal Artery Revascularisation with a Low Dose Paclitaxel Coated Balloon: Is Predilatation Necessary? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 54 (3): 348-355. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.06.020

17. Tepe G., Laird J., Schneider P., et al.; IN.PACT SFA Trial Investigators. Drug-coated balloon versus standard percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of superficial femoral and popliteal peripheral artery disease: 12-month results from the IN.PACT SFA randomized trial. Circulation. 2015; 131 (5): 495-502. DOI: https://doi.org/CIRCULATIONAHA.114.011004

18. Rosenfield K., Jaff M.R., White C.J., et al.; LEVANT 2 Investigators. Trial of a Paclitaxel-Coated Balloon for Femoropopliteal Artery Disease. New England Journal of Medicine. 2015; 373 (2): 145-53. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406235

19. Werk M., Albrecht T., Meyer D.R., et al. Paclitaxel-coated balloons reduce restenosis after femoro-popliteal angioplasty: evidence from the randomized PACIFIER trial. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2012; 5 (6): 831-840. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.971630

20. Tepe G., Zeller T., Albrecht T., et al. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. New England Journal of Medicine. 2008; 358 (7): 689-699. DOI: https://doi.org/10.1161/10.1056/NEJMoa070635

21. Werk M., Langner S., Reinkensmeier B., et al. Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. Circulation. 2008; 118 (13): 1358-1365. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.735985

22. Mouawad N.J. Is isolated profundoplasty enough in critical limb ischemia? Vascular. 2022; 30 (1): 183-184. DOI: https://doi.org/10.1177/1708538121991265

23. Кебряков А.В., Светликов А.В., Гамзатов Т.Х. и др. Изолированная пластика глубокой бедренной артерии в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2022; 21 (3): 12-19. DOI: https://doi.org/10.24884/1682-6655-2022-21-3-12-19

24. Dick P., Mlekusch W., Sabeti S., et al. Outcome after endovascular treatment of deep femoral artery stenosis: results in a consecutive patient series and systematic review of the literature. Journal of Endovascular Therapy. 2006; 13 (2): 221-228. DOI: https://doi.org/10.1583/05-1766R.1

25. Balasundaram N., Whitrock J.N., Braet D.J., et al. Importance of the profunda femoris upon patency following aortoiliac procedures. Journal of Vascular Surgery. 2022; 76 (1): 180-187. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.02.043