Клинические и лабораторные предикторы ампутации у пациентов с острой ишемией конечностей

• Хорев Н.Г.
• Чичваров А.А.
• Сапелкин С.В.
• Беллер А.В.

Резюме

Цель работы - изучить клинические и лабораторные предикторы, указывающие на неблагоприятный исход заболевания при острой ишемии конечностей.

Работа основана на ретроспективной оценке лечения 556 больных с доказанной острой ишемией конечностей, которые проходили лечение в 2000-2018 гг. Все эти пациенты были прооперированы. Средний возраст - 69,9±12,8 года. Женщины составили 51,3%. Согласно использованной классификации И.И. Затевахина, I степень ишемии была у 36,1%, II - у 59,2% и III - у 4,7% больных. У большинства причиной острой ишемии явилась эмболия. Было выделено 2 группы пациентов: 1-я группа - выписанные с сохраненной конечностью после восстановления артериального кровотока и 2-я - выписанные после ампутации.

Результаты. Время от начала заболевания до момента хирургического вмешательства во 2-й группе было в 10,3 раза больше (р=0,0001). Артериальный тромбоз в 2,5 раза больше сопряжен с риском большой ампутации (р=0,002). Шанс ампутации при острой ишемии верхних конечностей в 6,8 раза ниже, чем при поражении нижних конечностей (р=0,003). Дистальное поражение артерий нижних конечностей в 3,6 раза увеличивает риск ампутации (р=0,001). Шанс потери конечности имеет прямую зависимость от степени ишемии (р<0,024). Во 2-й группе нейтрофильно-лимфоцитарный индекс был выше в 1,5 раза (р=0,001).

Заключение. Длительность до реваскуляризации и степень ишемии конечности, этиология и уровень поражения артериального русла остаются наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода при острой ишемии конечностей. Увеличение значения нейтрофильно-лимфоцитарного индекса прямо пропорционально сопряжено с необходимостью выполнения ампутации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хорев Н.Г.; сбор и обработка материала - Хорев Н.Г., Беллер А.В., Чичваров А.А.; статистическая обработка - Чичваров А.А., Сапелкин С.В.; написание текста - Хорев Н.Г., Чичваров А.А.; редактирование - Хорев Н.Г., Сапелкин С.В.

Для цитирования: Хорев Н.Г., Чичваров А.А., Сапелкин С.В., Беллер А.В. Клинические и лабораторные предикторы ампутации у пациентов с острой ишемией конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покровского. 2023; 29 (3): 24-30. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-3-24-30

Ключевые слова:острая ишемия конечностей; артериальный тромбоз; артериальная эмболия; нейтрофильно-лимфоцитарный индекс; прогноз ампутации конечности

Введение

Острая ишемия (ОИ) конечностей возникает при внезапном прекращении магистрального кровотока, что чаще всего обусловлено тромбозом или эмболией [1]. Распространенность ОИ составляет примерно 1,5 на 10 000 человек в год и часто приводит к потере конечности [2]. По данным программы Medicare, в США с 1998 по 2009 г. было отмечено снижение частоты ампутаций с 14,8 до 11,0% [3, 4]. Схожие показатели приводятся и в отечественных источниках [5, 6]. Тенденция снижения частоты ампутаций связана с улучшением диагностики, технологий лечения и уменьшением времени доставки больных в хирургические отделения. В России оказание помощи при этой патологии проводится на уровне муниципальных медицинских учреждений и городских больниц в субъектах РФ. К сожалению, оснащение данных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) сильно различается, и это приводит к тому, что не всегда возможно обеспечить реализацию новых технологий, как, например, эндоваскулярные и гибридные операции. Несмотря на то что диагностические, лечебные и организационные технологии, применяемые для лечения больных с ОИ в разных медицинских учреждениях различны, общая стратегия лечения этих больных основывается на прогностических факторах возможной потери конечности либо ее сохранения.

Цель работы - уточнение клинических и лабораторных факторов, на основании которых можно прогнозировать сохранение или ампутацию конечности у больных с острой артериальной окклюзией в условиях ЛПУ разного уровня.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование включены все оперированные больные с ОИ за период 2000-2018 гг. Пациенты были госпитализированы в отделение сосудистой хирургии частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "“РЖД-Медицина” г. Барнаул". Отделение входит в состав городского сосудистого центра, куда ежедневно госпитализируются все больные с острыми сосудистыми заболеваниями. Круглосуточно выполняется диагностика с использованием дуплексного сканирования, компьютерно-томографической или рентгеноконтрастной ангиографии. Наряду с клиническим исследованием и выявлением причин ОИ (кардиальная эмболия, мультифокальный атеросклероз, сахарный диабет и т. д.) при послеоперационной диагностике проводили гистологические исследования удаленного материала. После верификации заболевания (артериальный тромбоз или артериальная эмболия верхних/нижних конечностей) проводилось хирургическое лечение.

В исследование включены 556 больных с диагностированным острым артериальным тромбозом или эмболией верхних/нижних конечностей развившемся до 14 сут от момента начала заболевания [1]. В исследование не включались пациенты с острой окклюзией кондуита после ранее выполненных артериальных реконструкций. Степень артериальной ишемии устанавливалась в соответствии с классификацией И.И. Затевахина [7]. Всем больным до операции назначались парентеральные антикоагулянты, проводилась гемодилюция и кардиопротекторная терапия. Другая терапия проводилась по индивидуальным показаниям. Протокол лабораторного обследования включал общий анализ периферической крови с определением лейкоцитарной формулы и последующим вычислением нейтрофильно-лимфоцитарного индекса (НЛИ). В зависимости от степени артериальной ишемии восстановление кровотока проводилось в соответствии с алгоритмом международного согласительного документа. В зависимости от патологического процесса выполнялись открытые операции - тромбэктомия, эмболэктомия или реконструктивное вмешательство [1]. Анализу подвергнуты случаи "больших" ампутаций (на уровне бедра и голени), необходимость в которых возникала после неудачной попытки восстановления артериального кровотока или возникновения в послеоперационном периоде рецидива артериальной окклюзии. Больные с первичной ампутацией конечности и летальные исходы в исследование не включены.

Клиническая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 69,9±12,8 года. Женщин было больше - 51,3%. Большинство пациентов имели сопутствующую кардиальную патологию: гипертоническую болезнь (83,3%), хроническую сердечную недостаточность (49,0%), разные формы ишемической болезни сердца (45,3%). У 55,6% больных диагностированы нарушения сердечного ритма, что являлось одной из причин артериальной (кардиальной) эмболии. Медиана времени от момента появления симптомов ОИ до госпитализации составила 9 ч. Больных со II степенью артериальной ишемии было 59,2%, больных с I степенью артериальной ишемии - 36,1%, с III степенью - менее 5%. С острой ишемией нижних конечностей было 78,1%, верхних конечностей - 21,9%. Чаще (58,1%) причиной ОИ была эмболия.

ОИ в бассейне нижних конечностей чаще наблюдалась на уровне аорто-бедренного сегмента (58,1%), реже - на уровне подколенно-берцового сегмента (20,0%).

Эмболэктомии были выполнены у 75,2% больных, тромбэктомии - у 20,0% и реконструктивные вмешательства у 4,8%.

Больные были разделены на 2 группы. 1-я группа - пациенты с восстановлением артериального кровотока и выписанные из стационара с сохраненной конечностью. 2-я группа - больные после "большой" ампутации, выписанные из стационара. Клиническая характеристика групп больных представлена в табл. 2. Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям и видам операций не было. В то же время во 2-й группе чаще встречались больные со IIБ и III степенью ишемии, преобладали пациенты с дистальным поражением артерий подколенно-берцового сегмента. Ампутация верхней конечности была выполнена у 3 (6,2%) из 48 больных с "большой" ампутацией.

Статистический анализ

Равномерность распределения подтверждена критерием Колмогорова-Смирнова. Данные приведены в виде абсолютных, средних значений для совокупности (M), стандартного отклонения (SD), медианных значений (Me) с 25 и 75 процентилями (Q₁; Q₃). Статистический анализ проведен с применением общепринятых методов обработки информации (точный критерий Фишера, χ²для произвольных и четырехпольных таблиц, расчет отношения шансов с 95% доверительным интервалом, t-критерий Стьюдента). Полученные различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Результаты

Очевидно, что на прогноз сохранения конечности при ОИ оказывало влияние время доставки и оказания хирургической помощи. У больных, перенесших "большую" ампутацию (2-я группа), медианное время с момента начала заболевания до момента хирургического вмешательства составило 72 [24; 120] ч, что оказалось в 10,3 раза больше (р=0,0001), чем у пациентов 1-й группы - 7 [3, 48] ч. Клинические признаки, увеличивающие шанс потери конечности, приведены в табл. 3. Наличие артериального тромбоза в 2,5 раза увеличивало риск ампутации по сравнению с артериальной эмболией. При наличии острой артериальной недостаточности в верхних конечностях шанс избежать ампутации был в 6,8 раза выше, чем при поражении артерий нижних конечностей. Поражение артерий ниже щели коленного сустава как при тромбозе, так и при эмболии в 3,6 раза увеличивало риск ампутации по сравнению с более проксимальной локализацией патологического процесса.

При сравнении с пациентами, имеющими "легкую" I степень ишемии, риск потери конечности увеличивался при IIА степени ишемии в 2,7 раза, при IIБ степени ишемии в 3,9 раза и при III степени ишемии в 20,4 раза (табл. 4).

Показатель НЛИ [8] рассчитывался из данных, полученных при общем анализе периферической крови путем деления количества нейтрофилов на количество лимфоцитов. По этому показателю между 1-й и 2-й группами выявлены значимые различия (табл. 5). У больных, которым выполнена ампутация конечности, НЛИ был выше в 1,5 раза. При легких степенях ишемии (I и IIА) статистически значимых различий в НЛИ не отмечено. Однако с увеличением степени ОИ наблюдается рост НЛИ, при IIБ и III степени - в 1,5 и 2,0 раза соответственно.

Обсуждение

Хорошо известно, что на прогноз сохранения конечности при ОИ влияет время с момента диагностики заболевания до восстановления артериального кровотока. Нами было подтверждено, что у больных с потерей конечности этот период был в 10,3 раза выше времени до выполнения вмешательства у больных, которым конечность была сохранена. Увеличение времени до госпитализации приводило к увеличению риска ампутации из-за прогрессирования ишемии. Так, уже было установлено, что показатель 30-дневного сохранения конечности у больных с 1-й категорией ишемии по Rutherford составляет 100%, уменьшаясь соответственно до 79,5 и 4,8% у больных со и 3-й категорией острой ишемии [9, 10]. Выполненное нами исследование подтвердило это положение - сохранение конечности при I степени ишемии составило 98,6%. Шанс ампутации с увеличением степени ишемии возрастал нелинейно в 2,7; 3,9 и 20,4 раза при IIА, IIБ и III степени соответственно.

Среди факторов риска сильное влияние на прогноз ампутации оказывает наличие ишемической болезни сердца (ИБС) (ОР 4,61, 95% ДИ 1,07-19,77) и наличие артериальной гипертензии (ОР 3,34, 95% ДИ 0,85-13,11) [9]. В выполненном исследовании в группе оперированных больных 94,3% страдали разными вариантами ИБС и хронической сердечной недостаточности, у 83,3% диагностирована гипертоническая болезнь и у 55,6% выявлены различные варианты нарушений ритма. Надо отметить, что эти сопутствующие заболевания одинаково часто встречались в обеих группах пациентов. Безусловно, наличие коронарного атеросклероза, в том числе с нарушением ритма, у больных с тромботическими или эмболическими событиями в конечности является фактором увеличивающим риск и предиктором большой ампутации [10].

Наряду с очевидными факторами прогноза "большой" ампутации, такими как сроки госпитализации, длительность и степень ишемии, выявлены и клинические предикторы. Показано, что тромботический характер ОИ увеличивает шанс ампутации по сравнению с эмболией в 2,5 раза. Подобные закономерности были приведены и в зарубежных публикациях на примере эффективности тромболитической терапии при ОИ [11]. Острая ишемия верхних конечностей протекает прогностически в 6,8 раза более благоприятно, чем острая ишемия нижних конечностей.

K. Ouriel и F. Veith показали, что протяженность и локализация поражения артерий нижних конечностей значимо влияют на прогноз ампутации [12]. По нашим данным, дистальные артериальные окклюзии в артериях нижних конечностей в 3,2 раза чаще приводили к необходимости ампутации, чем проксимальные поражения.

Изучение отдельных биомаркеров помогает при оценке степени ишемии и определении вероятности развития реперфузии, что может иметь определенное значение при прогнозировании вероятности сохранения конечности [13, 14]. Однако рутинное использование многих методик невозможно, тем более в условиях неспециализированных хирургических отделений. Поэтому в выполненном исследовании для прогнозирования изучению был выбран наиболее простой показатель - НЛИ, который может быть определен в условиях любого стационара. I. Tasoglu et al. показали, что этот индекс может служить предиктором ампутации и летального исхода после предварительно проведенного восстановления артериального кровотока [8]. В работе H. Luo et al. указано, что у пациентов с НЛИ более 3,8, скорее всего, будет проведена ампутация, а при НЛИ менее 3,8 риск ампутации ниже [15]. В проведенном исследовании было установлено, что показатель НЛИ у больных с потерянной конечностью был в 1,5 раза больше, чем у больных с восстановленным кровотоком и сохраненной конечностью. Пороговые абсолютные значения этого показателя существенно различались и составили 5,79±4,19. Но была выявлена четкая закономерность - с увеличением степени ОИ были получены значимые различия индекса в анализируемых группах больных. Следовательно, чем выше величина данного индекса, тем больше вероятность ампутации у больного.

Как было уже не раз продемонстрировано и подтверждено в выполненном исследовании, сохранение конечности у больных с ОИ в значительной степени зависит от длительности существования и выраженности степени ишемии. Именно поэтому стремление "во что бы то ни стало" доставить больного с ОИ только в стационар, где возможно выполнение эндоваскулярных и гибридных операций при существенном увеличении времени до реваскуляризации, вряд ли следует считать целесообразным. Тем более что в настоящее время нет доказательств в пользу начального тромболизиса или хирургического вмешательства в качестве предпочтительного варианта с точки зрения сохранения конечности либо смерти в течение 30 дней, 6 мес или 1 года [16]. Подобная стратегия декларируется в клинических рекомендациях ESVS, 2020 [1].

Безусловно, на результат лечения ОИ влияет множество факторов, среди которых следует отметить и множество субъективных причин. Однако длительный ретроспективный период исследования (18 лет) и большое количество наблюдений (556 больных) минимизируют влияние этих факторов. Поэтому логично предположить, что оцененные клинические и лабораторные предикторы ампутации у больных с ОИ отражают реальную картину заболевания и могут быть использованы в широкой клинической практике. Полагаем, что в дальнейшем это позволит разработать и валидизировать клиническую шкалу оценки сохранения конечности у больных с ОИ.

Заключение

Длительность до реваскуляризации и степень ишемии конечности, этиология и уровень поражения артериального русла остаются наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода при острой ишемии конечностей. Увеличение значения НЛИ прямо пропорционально сопряжено с необходимостью выполнения ампутации.

Литература

1. Björck M., Earnshaw J.J., Acosta S., et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (2): 173e218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.06.005

2. Creager M., Kaufman J., Conte M. Clinical practice. Acute limb ischemia. New England Journal of Medicine. 2012; 366 (23): 2198-2206. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp1006054

3. Baril D.T., Ghosh K., Rosen A.B. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population. Journal of Vascular Surgery. 2014; 60: 669e77.e2 DOI: https://doi.org/1010.1016/j.jvs.2014.03.244

4. Baril D.T., Patel V.I., Judelson D.R., et al. Outcomes of lower extremity bypass performed for acute limb ischemia. Journal of Vascular Surgery. 2013; 58 (4): 949e56. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.04.036

5. Синявин Г.В., Белов Ю.В., Винокуров И.А. и др. Результаты хирургического лечения больных с острой ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021; 14 (1): 60-65. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20211401160

6. Мельников М.В., Апресян А.Ю., Сотников А.В. и др. Экстренная помощь больным с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей в Санкт-Петербурге: анализ 3498 наблюдений за 50 лет. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2021; 180 (4): 28-34. DOI: https://doi.org/1010.24884/0042-4625-2021-180-4-28-34

7. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (2): 74-77.

8. Tasoglu I., Cicek O.F., Lafci G., et al. Usefulness of neutrophil/lymphocyte ratio as a predictor of amputation after embolectomy for acute limb ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2014; 28 (3): 606e13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2012.12.009

9. Howard D.P., Banerjee A., Fairhead J.F., et al. Oxford Vascular Study. Population-based study of incidence, risk factors, outcome, and prognosis of ischemic peripheral arterial events: implications for prevention. Circulation. 2015; 132 (19): 1805-1815. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016424

10. Genovese E.A., Chaer R.A., Taha A.G. et al. Risk Factors for Long-Term Mortality and Amputation after Open and Endovascular Treatment of Acute Limb Ischemia. Annals of Vascular Surgery. 2016; 30: 82-92. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.10.004

11.  Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A. et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. Journal of Vascular Surgery. 1994; 19: 1021e30. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(94)70214-4

12. Ouriel K., Veith F.J. Acute lower limb ischemia: determinants of outcome. Surgery. 1998; 124:336e41. DOI: https://doi.org/10.1016/S0039-6060(98)70139-4

13. Kremers B., Wübbeke L., Mees B., et. al. Plasma Biomarkers to Predict Cardiovascular Outcome in Patients With Peripheral Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2020; 40 (9): 2018-2032. DOI: https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.120.314774l

14. Магамедов И.Д., Пивоварова Л. П., Арискина О.Б. и др. Маркеры воспаления и оксидативного стресса при лечении острой ишемии нижних конечностей. Российский иммунологический журнал. 2019; 13 (22), № 2: 1054-1056. DOI: https://doi.org/10.31857/S102872210006475-7

15. Luo H., Yuan D., Yang H., et al. Post-treatment neutrophil-lymphocyte ratio independently predicts amputation in critical limb ischemia without operation. Clinics. 2015; 70 (4): 273-277. DOI: https://doi.org/10.6061/clinics/2015(04)09

16. Darwood R., Berridge D.C., Kessel D.O., et al. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 8: CD002784. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002784.pub3