Неотложная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (обзор литературы)

• Нишонов А.Б.
• Тарасов Р.С.

Резюме

Современные руководства по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST не определяют место экстренного коронарного шунтирования при данном состоянии. При этом отмечается, что у больных с высоким риском реваскуляризация миокарда должна быть выполнена в первые 24 ч. Анализ доказательной базы применения экстренного коронарного шунтирования показал, что осуществление внутриаортальной баллонной контрпульсации до операции у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST высокого риска улучшает клинические исходы. Показано, что коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с острым коронарным синдромом улучшает результаты хирургической реваскуляризации и может быть методом выбора у таких пациентов при условии достижения полной реваскуляризации.

Также проведен анализ исследований, сравнивающих результаты коронарного шунтирования и чрескожных вмешательств. Продемонстрировано, что коронарное шунтирование за счет стойкого эффекта улучшает отдаленный прогноз и снижает риск повторных реваскуляризаций в будущем.

Ключевые слова:неотложное коронарное шунтирование; экстренное коронарное шунтирование; острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; полная реваскуляризация миокарда; ранняя хирургическая стратегия; чрескожное коронарное вмешательство

Современные рекомендации о месте неотложного коронарного шунтирования при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST высокого риска

Значительная часть вопросов, связанных с выбором метода реваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST), остается без ответов. Объясняется это тем, что данная группа больных крайне разнородна: от условно стабильных пациентов низкого риска до пациентов с инфарктом миокарда с рецидивирующим ангинозным приступом и преходящими изменениями по электрокардиографии. Причиной такого патологического состояния выступает нестабильная бляшка в коронарной артерии, которая не вызывает ее полной обструкции. Усложняет ситуацию и тот факт, что "портрет" пациента с ОКСбпST в последние годы существенно изменился: увеличился возраст пациентов, стали преобладать больные женского пола, возросла частота таких факторов, как стенокардия и артериальная гипертензия в анамнезе, сахарный диабет и фибрилляция предсердий [1]. Если обратиться к актуальным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) по реваскуляризации миокарда 2018 г., то выбор метода реваскуляризации осуществляется кардиокомандой, включающей кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по интервенционной кардиологии [2]. Мультидисциплинарный подход позволяет принять более взвешенное решение [3]. В рекомендациях ЕОК по лечению ОКСбпST 2015 г. неотложное коронарное шунтирование (КШ) предлагается рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, которым проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) невозможно по техническим причинам [4]. Пациентам высокого риска рекомендуется реваскуляризация до 24 ч, промежуточного риска - до 72 ч. Однако применение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) до определения окончательной тактики ограничивает доступность КШ в целевые сроки, так как способствует достоверному росту рестернотомий в связи с кровотечением и переливаниям препаратов крови после операции [5, 6]. Вместе с тем исследования ACCOAST и ISAR-REACT 5 продемонстрировали безопасность применения ДАТ после диагностической коронароангиографии [7, 8]. В рекомендациях ЕОК по лечению пациентов с ОКСбпST от 2020 г. не предписывается рутинно назначать ингибиторы P2Y12 пациентам с неизвестной коронарной анатомией, что позволит увеличить доступность КШ такой категории больных [9]. Тем не менее прежние вопросы, связанные с экстренным КШ, остались без ответа. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов (AHA/ACA) по лечению ОКСбпST 2014 г. относительно экстренного или неотложного КШ также четких предписаний нет. Оговариваются аспекты отмены ДАТ перед экстренной или неотложной операцией [10]. В настоящее время частота КШ при ОКСбпST не превышает 5-7%, тогда как у 50% пациентов в данной группе выявляется многососудистое поражение [11-13]. Таким образом, дефицит доказательной базы, определяющей место КШ при ОКСбпST, а также аспекты применения ДАТ являются основными факторами, ограничивающими выполнение КШ [14]. Именно этим, на наш взгляд, обусловлен возрастающий интерес к данной проблеме за последние годы.

Неотложное коронарное шунтирование при ОКСбпST: доказательная база

При изучении источников литературы следует отметить, что большая часть исследований, посвященных анализу КШ при ОКС, включала пациентов как с ОКС с подъемом, так и без подъема сегмента ST. Именно поэтому данный фактор можно считать одним из ограничений исследования, однако сопоставление результатов КШ при ОКСпST и ОКСбпST представляется нам патогенетически более предпочтительным, чем сравнение с пациентами со стабильными формами ишемической болезни сердца. Особое место среди больных с ОКСбпST занимают пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) - именно в данной когорте отмечается высокая потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

Японские ученые K. Kamohara et al. в исследовании, включающем 50 пациентов, проанализировали результаты КШ у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией (НС), которым требовалась ВАБК [15]. Госпитальная летальность при ИМ оставила 9,1% (n=2), а при НС - 3,6% (n=1). Отметим, что в группе НС индекс реваскуляризации был достоверно больше (2,45 в группе ИМ против 3,14 в группе НС, р=0,019), что могло явиться причиной относительно высокой летальности в группе ИМ. Несколько позже израильские ученые изучали результаты КШ у 460 пациентов. Среди них было достоверно больше больных с ОКСбпST (61,5%, n=283, p=0,001). Госпитальная летальность в группе КШ составила 3,7%. Авторы считают КШ у пациентов с ОКС безопасным и эффективным методом реваскуляризации [16].

В другом ретроспективном исследовании M. Hata et al. (2006) проанализированы результаты КШ до 48 ч при поражении СтЛКА >75% и с предоперационной ВАБК [17]. Госпитальная летальность в среднем составила 8,7% (n=9). Важно отметить, что 8 из 9 умерших поступили в операционную в состоянии кардиогенного шока. Пациенты с поражением СтЛКА и предоперационной ВАБК представляют собой наиболее тяжелую группу, которым операция проводится экстренно, так как выполнение ЧКВ сопряжено с высоким риском перипроцедурных осложнений и неблагоприятным прогнозом [18]. H. Ito et al. анализировали ранние и отдаленные результаты экстренного КШ у больных с 2004 по 2014 г., нуждающихся в ВАБК до операции [19]. В исследование вошли 115 пациентов, у которых применялось ВАБК с последующим экстренным КШ. Полная реваскуляризация (ПР) достигнута у 82 (71,3%) пациентов. Внутрибольничная летальность составила 2,6% (n=3).

Позднее A. Sezai et al. (2010) проанализировали результаты КШ у 154 пациентов с НС [20]. Госпитальная летальность составила 1,9% (n=3). Выживаемость через 1, 5 и 10 лет - 93,5; 89,2 и 84,1% соответственно. Полученные данные авторам представляются удовлетворительными. В этом же году S. Christiansen et al. изучили результаты экстренного КШ с 2001 по 2007 г. у 57 пациентов с ОКС в первые 2 ч после поступления в клинику [21]. Госпитальная летальность составила 12,3% (n=7). Через 2 года К.К. Мусаев и др. ретроспективно проанализировали результаты КШ с искусственным кровообращением (ИК) при НС и ИМ у 351 больного [22]. У многих пациентов верифицирована НС (84,5%, n=292, 1-я группа), острый ИМ (15,5%, n=55, 2-я группа). Основные клинико-анамнестические характеристики достоверно не различались. Госпитальная летальность была достоверно больше в группе ИМ (9,1%), тогда как в группе НС - 3%. В заключение авторы призывают применять ВАБК для стабилизации состояния и обеспечения максимальной безопасности операции.

В другом исследовании европейские ученые анализировали эффективность экстренного и неотложного КШ [23]. В группу с ОКСпST вошли 234 (38%) исследуемых, в группу ОКСбпST - 289 (47%). У пациентов с ОКСбпST 48% операций выполнялись экстренно, 26% вмешательств носили неотложный характер. Госпитальная летальность в группе экстренного КШ составила 13%, тогда как в группе неотложного - 41%. 5-летняя выживаемость - 79 и 46% в группах соответственно. Позднее немецкие ученые опубликовали результаты КШ при ОКСбпST у 133 пациентов в зависимости от ожидания операции (<24 ч, 24-72 ч и от 72 ч до 21 дня) [24]. Летальность у больных, оперированных до 24 ч, от 24 до 72 ч и от 72 ч до 21 дня, составила 6; 4,7 и 5,1% (р=0,9) соответственно.

В еще одном исследовании ретроспективно сравнивались результаты КШ до 48 ч у больных с ОКС [25]. В исследование включались пациенты как с ОКСпST (39,8%, n=305), так и ОКСбпST (60,2%, n=461). Большая часть операций в группах (98%) выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК). 30-дневная смертность была достоверно ниже в группе ОКСпST (2,7 против 6,6%, р=0,018), особенно в группе КШ в течение 6 ч (1,8 против 7,1%, р=0,04). Авторы рекомендуют КШ в течение 48 ч гемодинамически стабильным пациентам. В этом же году были опубликованы отдаленные результаты КШ при ОКС у 489 пациентов, оперированных на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [26]. В исследуемой группе НС верифицирована у 366 (74,8%) больных, у оставшихся 123 (25,2%) - ИМбпST. В зависимости от сроков КШ исследуемых больных разделили на группу экстренного КШ [<24 ч, n=176 (35,9%)] и отсроченного КШ [24-48 ч, n=313 (64,1%)]. Среднее время наблюдения составило 84±7 мес в 1-й группе, во 2-й - 110±6 мес. В группе экстренного КШ повторный ИМ отмечался достоверно чаще [8 (4,5%) против 12 (3,8%), p<0,05]. Несмотря на это, количество летальных исходов от кардиогенных причин в 1-й группе составило 1,7% (n=2), тогда как во 2-й - 1,9% (n=6). 12-летняя выживаемость - 98% у 56 больных, которых удалось отследить. Разумеется, полученные данные представляются более чем удовлетворительными.

Ученые из Ганновера (Германия) проанализировали результаты КШ при ОКСбпST [27]. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сроков КШ: в 1-й группу вошли пациенты со сроком ожидания <72 ч, во 2 группу - >72 ч Интраоперационные данные достоверно не различались, 98% операций выполнено в условиях ИК. Частота полной реваскуляризации (ПР) была выше во 2-й группе (р=0,041). 30-дневная смертность составила 2,4% в 1-й и 3,7% во 2-й группе и достоверно не различалась, так же как и смертность через 6 мес после КШ (8,4 против 6%, р=0,487). Авторы отмечают, что, несмотря на более тяжелый исходный клинический статус пациентов до <72 ч, конечные точки оказались сопоставимыми; это, в свою очередь, свидетельствует о положительном влиянии КШ в ранние сроки у больных с ОКСбпST.

O.J. Liakopoulos et al. провели анализ результатов экстренного КШ у 1218 пациентов с ОКСбпST [28]. В группу сравнения включены пациенты с ОКСпST (n=618). Большая часть операций (90%) выполнялась с ИК. Внутригоспитальная летальность (15 против 24%), частота MACE (34 против 49%) были достоверно ниже в группе ОКСбпST (р<0,001). Авторы указывают, что пациенты с ОКСбпST продемонстрировали относительно более оптимистичные результаты.

В другом исследовании отечественные ученые представили собственный опыт выполнения КШ у 72 пациентов с ОКС [29]. В исследуемой выборке НС встречалась у 48 (66,5%) человек, ОКСпST - у 8 (11%) и ИМбпST - у 16 (22,5%). Исследуемые были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 8 больных, оперированных в экстренном порядке (<8 ч); во 2-ю группе 55 пациентам операция осуществлялась в срочном порядке (в течение 1-10 сут); в 3-й группе у 9 пациентов операция выполнялась в отсроченном порядке (>10 дней). В 1-й группе 75% операций проведено в условиях работающего сердца, тогда как во 2-й - 71% с ИК. Летальность во 2-й группе составила 13,8% (n=10). В 1-й и 3-й группах летальных случаев не зарегистрировано. Авторы считают, что КШ на работающем сердце и параллельном ИК способствует улучшению результатов за счет уменьшения времени аноксии скомпрометированного миокарда, а малый объем кровопотери позволяет снизить частоту переливания компонентов крови.

Аналогичного мнения придерживаются и турецкие ученые во главе с A. Aydin et al. [30]. P.M. Davierwala в систематическом анализе текущего состояния применения КШ на работающем сердце отмечает, что применение данного метода оправдано у пациентов высокого хирургического риска, однако ИК обеспечивает больший индекс реваскуляризации и улучшает отдаленную проходимость коронарных шунтов [31]. Действительно, при всех преимуществах КШ на работающем сердце имеются также и недостатки. Главным из них признается невозможность выполнения полной реваскуляризации по причине невозможности оптимального позиционирования сердца для формирования дистальных анастомозов. Это может послужить фактором, ограничивающим достижение полной реваскуляризации, которая положительно влияет на непосредственный и отдаленный прогноз.

Несмотря на это, в работе A. Neumann et al., проанализировавших экстренное КШ при ОКС у 205 пациентов, получены несколько иные результаты [32]. Исследуемые были разделены на 2 группы: в группу off-pump вошли 96 (46,8%), в группу операций с ИК - 109 (53,2%). В 1-й и 2-й группах большая часть пациентов имели ОКСбпST: 75 и 78% соответственно. В группах показатель достижения ПР не различался [88 (91,7%) и 95 (87,2%), р=0,36]. Госпитальная летальность достоверно не различалась [2 (2,1%) и 6 (5,5%), р=0,2]. При изучении сроков операции в группе off-pump 29 пациентов были оперированы экстренно, 67 оперированы отсроченно. При сравнении данных групп было отмечено, что у экстренных пациентов с off-pump достоверно реже встречались синдром малого сердечного выброса (СМСВ) (17,2 против 40%, р<0,05) и инотропная поддержка в течение 12 ч после операции (37,9 против 60,0%, p=0,08). Авторы считают КШ на работающем сердце предпочтительным методом у стабилизированных пациентов, хотя и признают вероятность недостижения полной реваскуляризации при данном подходе. Таким образом, приведенная доказательная база демонстрирует удовлетворительные результаты КШ при ОКСбпST у гемодинамически стабильных пациентов преимущественно в ранние сроки, что позволяет избежать СМСВ и неблагоприятных исходов во время ожидания операции. Вместе с тем выполнение КШ на работающем сердце может позволить снизить частоту СМСВ и переливания компонентов крови за счет малой кровопотери при условии достижения полной реваскуляризации миокарда при данном подходе. Очевидно, что КШ предполагает значительные риски, связанные с доступом, операцией, а также послеоперационными осложнениями. В этом аспекте другой метод реваскуляризации - ЧКВ позволяет нивелировать большую часть этих рисков, но все же имеет свои ограничения и недостатки.

Сравнение результатов неотложных КШ и ЧКВ при ОКСБПST: доказательная база

В 2002 г. были опубликованы результаты ретроспективного исследования, в котором сравнивались результаты ЧКВ и КШ при стабильной и нестабильной стенокардии у 1205 пациентов [33]. Летальность через 1 год у пациентов с НС после ЧКВ составила 2,7% и достоверно не отличалась от таковой в группе КШ (2,2%). Свобода от MACE среди пациентов после КШ была больше (р<0,0001), тогда как в группе ЧКВ была выше частота внеплановых повторных реваскуляризаций (ВПР) (р<0,01). Позднее W. Hochholzer et al. сравнили результаты ЧКВ и КШ суммарно у 1024 пациентов с ОКСбпST [34]. Госпитальная летальность в группах не различалась. 5-летние результаты КШ и ЧКВ изучали G.A. Contini et al. у пациентов с сахарным диабетом [35]. В исследование включены исходно 2885 человек, после выполнения сопоставления склонностей (псевдорандомизация, propensity score matching) в группу КШ и ЧКВ вошли по 734 пациента, половина из которых (53,5%, n=393 и 53,4%, n=392) были с ОКСбпST. В группе ЧКВ применялись как стенты без покрытия (BMS 36,7%), так и с покрытием (DES 36,2%), а также их сочетание (27,1%). 5-летняя летальность была ниже в группе КШ (17,7 против 26%, р=0,0001), как и частота повторного ИМ (6,2 против 19,2%, р=0,0001) и ВПР (8 против 30,4%, р=0,0001). Таким образом, продемонстрирован положительный эффект КШ у пациентов с сахарным диабетом.

Позднее американские ученые провели субанализ исследования ACUITY у 326 пациентов с ОКСбпST (163 пациента в группе КШ и 163 пациента в группе ЧКВ) [36]. В группе ЧКВ у 60,7% пациентов имплантированы DES. Частота МАСЕ через 30 дней не различалась (12,9 против 15,4%, р=0,51), однако через 1 год после вмешательства была выше в группе ЧКВ (17,3 против 30,1%, р=0,01) за счет ВПР. В этом же году группа европейских ученых во главе с S.A. Pyxaras проанализировала результаты ЧКВ стентами DES и КШ при ОКС у 379 пациентов [37]. Доля пациентов с ОКСбпST в группах ЧКВ и КШ составила 80,4% (n=218) и 93,5% (n=100) соответственно.

Ожидаемо больше пациентов с многососудистым поражением было в группе КШ (р<0,001), что нашло свое отражение в исходном Syntax Score (38,0±18,2 против 40,3±14,6, р=0,001). Частота достижения ПР превалировала в группе КШ [15,8% (n=43) против 85% (n=91), p<0,001]. Частота MACE в группах не различались (р=0,7), но частота ВПР была выше в группе ЧКВ (р=0,008) при средней длительности наблюдения 1120 дней (441-1521). Позднее польскими учеными проведен сравнительный анализ результатов многососудистого стентирования и КШ у 455 пациентов с ОКСбпST [38]. Частота достижения ПР была выше в группе КШ (68,5 против 37,9%, р<0,001). Госпитальные исходы в группах не различались, однако на 30-й день наблюдения повторный ОКС, потребовавший реваскуляризации, встречался только в группе ЧКВ (4 против 0, р=0,04). Данная тенденция сохранялась через 12 мес наблюдения (р=0,003). Частота нефатального ИМ также превалировала в группе ЧКВ (5,5 против 17,8%, р=0,02). Таким образом, КШ обеспечивало свободу от нефатальных ИМ и повторных ОКС за счет длительного и стойкого эффекта.

Аналогичные результаты были получены у американских ученых, анализировавших результаты КШ и ЧКВ у 2001 пациента с ОКСбпST и многососудистым поражением [39]. КШ было выполнено у 1480 пациентов (74%), остальным 521 (26%) - ЧКВ. Важно отметить, что частота достижения ПР была традиционно выше в группе КШ (81 против 28,6%, р<0,001). Показано, что КШ ассоциировалось с улучшением выживаемости через 1 год (92 против 81%, р<0,001), а также низкой частотой ИМ и ВПР (р<0,001). Более того, свобода от MACE также выше в группе КШ через 1 год (92 против 75%, р=0,01) и 5 лет (81,7 против 61%, р<0,001). Не вызывает сомнения преимущество КШ у пациентов с ОКСбпST с многососудистым поражением.

Год спустя E. Ram et al. проанализировали результаты ЧКВ и КШ у 5112 пациентов с ОКСбпST [40]. КШ выполнялось 15% (n=785, 2-я группа), оставшимся 4327 пациентам выполнялось ЧКВ (1-я группа). Соотношение ИМбпST и НС в группах было идентично и составило 70:30%. 30-дневная смертность и летальность через 1 год наблюдения были выше в группе КШ [1,5% (n=66) против 3,1% (n=24), р=0,004] и [5% (n=213) против 8,2% (n=64), р<0,001] соответственно. Тем не менее летальность через 10 лет была выше в группе ЧКВ [25,7% (n=1110) против 20,1% (n=158), р=0,001]. После выполнения псевдорандомизации (1:1, по 447 пациентов в группах) статистически значимых различий по частоте летальных исходов через 30 дней (р=0,5) и 1 год (р=0,09) не выявлено, но повторный ИМ развивался чаще в группе ЧКВ [4,3% (n=19) против 0,9% (n=4), p=0,003)].. Однако летальность через 10 лет по-прежнему была ниже в группе КШ [28,4% (n=127) против 20,4% (n=91), p=0,006]. Следовательно, КШ ассоциировалось с низкой летальностью в отдаленном периоде и меньшей частотой повторных ИМ.

Исследования, в которых проведено сравнение КШ и ЧКВ при остром коронарном синдроме, по основным параметрам приведены в таблице.

Заключение

Следует констатировать положительное влияние коронарного шунтирования на отдаленный прогноз у больных с ОКС без подъема сегмента ST за счет стойкого и длительного эффекта от реваскуляризации.

Несмотря на то что результаты ЧКВ стентами DES демонстрируют сопоставимые непосредственные клинические исходы, отдаленный прогноз представляется менее оптимистичным в связи с высоким риском повторных вмешательств.

Таким образом, применение КШ позволяет улучшить отдаленный прогноз у пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением за счет выполнения полной реваскуляризации миокарда.

Тем не менее для подтверждения данных тезисов требуется проведение рандомизированных исследований.

Литература

1. Эрлих А.Д. Изменения в лечении пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в клинической практике за последние несколько лет (данные серии российских регистров РЕКОРД). Кардиология. 2018; 58 (12): 13-21. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2018.12.10189

2. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40 (2): 87-165. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz507

3. Sanchez C.E., Dota A., Badhwar V., et al. Revascularization heart team recommendations as an adjunct to appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with complex coronary artery disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2016; 88 (4): 103-112. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.26276

4. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016; 37 (3): 267-315. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320

5. Gupta S., Belley-Cote E.P., Agahi P., et al. Antiplatelet therapy and coronary artery bypass grafting: analysis of current evidence with a focus on acute coronary syndrome. Canadian Journal of Cardiology. 2019; 35 (8): 1030-1038. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.06.003.

6. Seese L., Sultan I., Gleason T.G., et al. The impact of preoperative clopidogrel on outcomes after coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic Surgery. 2019; 108 (4): 1114-1120. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.03.082

7. Porto I., Bolognese L., Dudek D., et al. ACCOAST Investigators. Impact of access site on bleeding and ischemic events in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction treated with prasugrel: the ACCOAST access Substudy. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016; 9 (9): 897-907. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2016.01.041

8. Schulz S., Angiolillo D.J., Antoniucci D., et al. Randomized comparison of ticagrelor versus prasugrel in patients with acute coronary syndrome and planned invasive strategy-design and rationale of the intracoronary stenting and antithrombotic regimen: rapid early action for coronary treatment (ISAR-REACT) 5 trial. Journal of Cardiovascular Translational Research. 2014; 7 (1): 91-100. DOI: https://doi.org/10.1007/s12265-013-9527-3

9. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2021; 42 (14): 1289-1367. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

10. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 130 (25): 2354-2394. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000133

11. Прилуцкая Ю.А., Дворецкий Л.И. Стратегия ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиология. 2019; 59 (9): 40-51. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2019.9.n366

12. Roffi M., Radovanovic D., Iglesias J.F., et al. Multisite vascular disease in acute coronary syndromes: increased in-hospital mortality and no improvement over time. European Heart Journal - Acute Cardiovascular Care. 2020; 9 (7): 748-757. DOI: https://doi.org/10.1177/2048872618814708

13. Hassanin A., Brener S.J., Lansky A.J., et al. Stone, prognostic impact of multivessel versus culprit vessel only percutaneous intervention for patients with multivessel coronary artery disease presenting with acute coronary syndrome. EuroIntervention. 2015; 11 (3): 293-300. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJY14M08_05

14. Головина Т.С., Неверова Ю.Н., Тарасов Р.C. Сроки назначения двойной антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме: проблема доступности коронарного шунтирования для пациентов. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (8): 3812. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3812

15. Kamohara K., Yoshikai M., Yunoki J., et al. Emergency coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome with preoperative intraaortic balloon pumping; comparative surgical outcome and long-term results. Kyobu Geka. 2003; 56 (13): 1075-1081.

16. Solodky A., Behar S., Boyko V., et al. The outcome of coronary artery bypass grafting surgery among patients hospitalized with acute coronary syndrome: the Euro Heart Survey of acute coronary syndrome experience. Cardiology. 2005; 103 (1): 44-47. DOI: https://doi.org/10.1159/000081851

17. Hata M., Shiono M., Sezai A., et al. Outcome of emergency conventional coronary surgery for acute coronary syndrome due to left main coronary disease. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006; 12 (1): 28-31.

18. Драганова А.С., Полякова Е.А., Беляева О.Д. и др. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Атеросклероз и дислипидемии. 2020; 3 (40): 30-41. DOI: https://doi.org/110.34687/2219-8202.JAD.2020.03.0003

19. Ito H., Mizumoto T., Tempaku H., et al. Emergency off-pump coronary artery bypass graft surgery for patients on preoperative intraaortic balloon pump. Annals of Thoracic Surgery. 2016; 102 (3): 821-828. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.02.088

20. Sezai A., Minami K., Hata M., et al. Long-term results (three-year) of emergency coronary artery bypass grafting for patients with unstable angina pectoris. American Journal of Cardiology. 2010; 106 (4): 511-516. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.04.002

21. Christiansen S., Autschbach R. Results and treatment strategy for patients undergoing emergent coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010; 16 (3): 168-173.

22. Мусаев К.К., Абдуллаев Ф.З., Шихиева Л.С. и др. Предикторы риска традиционного коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 54 (4): 20-26.

23. Axelsson T.A., Mennander A., Malmberg M., et al. Is emergency and salvage coronary artery bypass grafting justified? The Nordic Emergency/Salvage coronary artery bypass grafting study. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016; 49 (5): 1451-1456. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv388

24. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731-740. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015279

25. Grothusen C., Friedrich C., Loehr J., et al. Outcome of stable patients with acute myocardial infarction and coronary artery bypass surgery within 48 hours: a single-center, retrospective experience. Journal of the American Heart Association. 2017; 6 (10): 5498. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.117.005498

26. Бранд Я.Б., Мазанов М.Х., Тимербаев А.В. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2017; 6 (3): 251-256. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-3-251-256

27. Rojas S.V., Trinh-Adams M.L., Uribarri A., et al. Early surgical myocardial revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Journal of Thoracic Disease. 2019; 11 (11): 4444-4452. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2019.11.08

28. Liakopoulos OJ, Schlachtenberger G, Wendt D, et al. Early clinical outcomes of surgical myocardial revascularization for acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock: a report from the North-Rhine-Westphalia surgical myocardial infarction eegistry. Journal of the American Heart Association. 2019; 8 (10): 12049. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012049

29. Ягафаров И.Р., Сибагатуллин Н.Г., Закиров И.Р. и др. Региональный опыт хирургического лечения острого коронарного синдрома. Казанский медицинский журнал. 2015; 96 (3): 330-334. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2015-330

30. Aydin A., Erkut B. On-pump beating heart coronary revascularization: is it valid for emergency revascularization? Annals of Saudi Medicine. 2015; 35 (2): 133-137. DOI: https://doi.org/10.5144/0256-4947.2015.133

31. Davierwala P.M. Current outcomes of off-pump coronary artery bypass grafting: evidence from real world practice. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8 (Suppl 10): 772-786. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd.2016.10.102

32. Neumann A., Vöhringer L., Fischer J., et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: focus on safety and completeness of revascularization. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 68 (8): 679-686. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1677834

33. de Feyter P.J., Serruys P.W., Unger F., et al. Bypass surgery versus stenting for the treatment of multivessel disease in patients with unstable angina compared with stable angina. Circulation. 2002; 105 (20): 2367-2372. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000016643.34907.17

34. Hochholzer W., Buettner H.J., Trenk D., et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting as primary revascularization in patients with acute coronary syndrome. American Journal of Cardiology. 2008; 102 (2): 173-179. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.03.033

35. Contini G.A., Nicolini F., Fortuna D., et al. Five-year outcomes of surgical or percutaneous myocardial revascularization in diabetic patients. International Journal of Cardiology. 2013; 168 (2): 1028-1033. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.10.030

36. Ben-Gal Y., Mohr R., Feit F., et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularization for multivessel disease in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: analysis from the acute catheterization and early intervention triage strategy trial. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015; 8 (6): 2032. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002032

37. Pyxaras S.A., Hunziker L., Chieffo A., et al. Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome from the DELTA registry: a multicentre registry evaluating percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for left main treatment. EuroIntervention. 2016; 12 (5): 623-631. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJV12I5A102

38. Desperak P., Hawranek M., Hrapkowicz T., et al. Comparison of multivessel percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in patients with severe coronary artery disease presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Kardiologia Polska. 2018; 76 (10): 1474-1481. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.a2018.0151

39. Huckaby L.V., Sultan I., Mulukutla S., et al. Revascularization following non-ST elevation myocardial infarction in multivessel coronary disease. Journal of Cardiac Surgery. 2020; 35 (6): 1195-1201. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14539

40. Ram E., Sternik L., Klempfner R., et al. Outcomes of different revascularization strategies among patients presenting with acute coronary syndromes without ST elevation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 160 (4): 926-935. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.08.130