Эффективность и безопасность локального гемостатического раствора при реконструктивных операциях на аорте (экспериментальное исследование)
РезюмеВведение. Большинство открытых оперативных вмешательств в сосудистой хирургии происходит в условиях системной гипокоагуляции, что дополнительно усложняет достижение гемостаза. Надежный уровень гемостаза в зоне реконструкции происходит за счет соблюдения ряда факторов. Нередко, когда традиционных методов гемостаза оказывается недостаточно, применение локальных гемостатических средств становится абсолютно необходимым.
Цель - изучить эффективность и безопасность использования гемостатического раствора Гемоблок для достижения гемостаза при реконструктивных операциях на аорте с использованием синтетических материалов в эксперименте.
Материал и методы. В исследование включены 80 животных, которые путем слепой рандомизации разделялись на 4 равные группы: 2 опытные группы и 2 группы контроля. В виварии под наркозом лабораторным животным выполнялось оперативное вмешательство - аллопластика брюшного отдела аорты. В качестве материала для аллопластики использовались заплаты из дакрона, представляющего собой тканый вязаный протез из полиэфирного волокна (n=40), и заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) (n=40).
Результаты и обсуждение. При сравнительном анализе объема кровопотери в группе 2А (дакрон) объем кровопотери составил 15,69 мл, а в группе 1А (дакрон + Гемоблок) - 14,6 мл. Достоверного различия между этими группами не было (p=0,24). Объем кровопотери в группе 2Б с использованием в качестве пластического материала ПТФЭ был равен 20,12 мл, а в группе 1Б ПТФЭ + Гемоблок) составил 14,2 мл. При статистическом анализе данных значений были получены достоверно лучшие показатели при дополнительном использовании Гемоблока (р=0,03) при применении заплаты из политетрафторэтилена. Среднее достижение гемостаза в группе 2А (дакрон) составило 265,8 с, а в группе 1А (дакрон + Гемоблок) - 240,6 с, что являлось статистически лучшим временем достижения гемостаза (р<0,001). В группе 2Б (политетрафторэтилен) время достижения гемостаза было равно 285 с, а в группе 1Б (ПТФЭ + Гемоблок) - 259,2 с. При этом также получено статистически достоверное различие между группами в пользу дополнительного использования Гемоблока (p<0,001).
Заключение. Применение гемостатического раствора Гемоблок позволяет достоверно улучшить результаты оперативного вмешательства по таким параметрам, как снижение объема кровопотери на 29,4% при использовании в качестве заплаты политетрафторэтилена и на 6,9% при использовании дакрона. Применение Гемоблока позволяет уменьшить время достижения гемостаза на 9% при использовании синантетических заплат из политетрафторэтилена и на 9,5% при использовании заплат из дакрона. В ходе эксперимента не было выявлено осложнений, связанных с применением локального гемостатического раствора Гемоблок.
Ключевые слова:локальный гемостаз; дакрон; политетрафторэтилен; гипокоагуляция; кровотечение; сосудистая хирургия; гемостатическое средство; Гемоблок
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Калинин Р.Е., Сучков И.А.; сбор и обработка материала - Крылов А.А., Базаев С.Б., Герасимов А.А.; статистическая обработка - Крылов А.А., Базаев С.Б.; написание текста - Сучков И.А., Крылов А.А., Базаев С.Б.; редактирование - Калинин Р.Е., Сучков И.А.
Для цитирования: Калинин Р.Е., Сучков И.А., Крылов А.А., Базаев С.Б., Герасимов А.А. Эффективность и безопасность локального гемостатического раствора при реконструктивных операциях на аорте (экспериментальное исследование). Ангиология и сосудистая хирургия. 2023; 29 (2): 116-123. DOI: https://doi.org/10.33029/1027-6661-2023-29-2-116-123
Введение
В хирургической практике врач сталкивается с таким сложным и жизнеугрожающим осложнением, как кровотечение [1-3]. Тяжелые кровотечения являются одним из самых опасных послеоперационных осложнений, и у 20% пациентов с сосудистой патологией приводят к летальному исходу [4]. Большинство оперативных вмешательств в сосудистой хирургии проходят в условиях системной гипокоагуляции, что дополнительно усложняет достижение гемостаза. Надежный уровень гемостаза в зоне реконструкции достигается за счет ряда факторов, таких как правильная хирургическая техника, адекватно подобранный пластический материал, прецизионный сосудистый шов [5, 6]. Зачастую даже соблюдение всех условий работы может не гарантировать достижения быстрого и адекватного гемостаза в связи с возникновением диффузного неконтролируемого кровотечения. Причинами последнего может быть системная гипокоагуляция (в том числе неправильно рассчитанная доза антикоагулянтного препарата) [7]. Также источником кровотечения могут быть "вколы" на протезах из политетрафторэтилена (ПТФЕ), прорезывание артерии [8]. В таких ситуациях наложение повторных укрепляющих швов может только усилить кровотечение, а инактивация гепарина усиливает риски тромботических осложнений в зоне реконструкции. Существует множество различных классификаций кровотечений. В нашей работе мы использовали их разделение в зависимости от источника: артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные и смешанные. Особое внимание отводится капиллярным и паренхиматозным кровотечениям. При ситуациях, когда традиционных методов гемостаза может быть недостаточно, применение локальных гемостатических средств имеет высокую перспективу.
На данный момент во всем мире местные гемостатики широко представлены и различаются по своим химическим и физическим свойствам, механизму действия и способу применения [9-11]. Однако не существует гемостатического препарата, способного помочь добиться эффективного гемостаза для всего многообразия клинических задач, что обусловливает необходимость поиска оптимального локального гемостатика. В настоящее время в России зарегистрирован гемостатический раствор Гемоблок (1% раствор серебряной соли полиакриловой кислоты), активно использующийся в общей хирургии, оториноларингологии, эндоскопической практике и продемонстрировавший положительные результаты в ряде клинических исследований [12-16]. Интерес вызывает возможность использования данного локального гемостатического препарата в сосудистой хирургии.
Цель работы - изучить эффективность и безопасность использования гемостатического раствора Гемоблок для достижения гемостаза при реконструктивных операциях на аорте с использованием синтетических материалов в эксперименте.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ФГБОУ ВО "РязГМУ им. акад. И.П. Павлова" Минздрава России и было одобрено биоэтическим комитетом. Все исследования проводили в одно и то же время суток во 2-й половине дня с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 1986) и приказе Минздрава СССР № 742 от 13.11.1984.
Экспериментальный характер исследования был необходим в связи с отсутствием в литературе данных о возможности безопасного использования гемостатического раствора Гемоблок при реконструктивных операциях на магистральных артериях, а также с целью последующего забора материала в зоне реконструкции и сравнения гистологических изменений в зоне операции при его использовании.
С целью проведения эксперимента были отобраны беспородные кошки без внешних признаков заболеваний, разной половой принадлежности и массой от 3 до 5 кг. В эксперимент включено 80 животных, которые путем слепой рандомизации были разделены на 4 равные группы: 2 опытные группы и 2 группы контроля. В виварии под наркозом у лабораторных животных проводилось оперативное вмешательство - аллопластика брюшного отдела аорты. В качестве материала для аллопластики использовались заплаты из дакрона, представляющего собой тканый вязаный протез из полиэфирного волокна (n=40) и заплаты из ПТФЭ (n=40). С целью сравнения каждая группа разделялась на 2 подгруппы.
Опытные группы:
1. 1А группа (n=20) - аллопластика с использованием заплаты из дакрона, для достижения гемостаза использовались мануальная компрессия и аппликация препарата Гемоблок;
2. 1Б группа (n=20) - аллопластика с использованием заплаты из ПТФЭ, для достижения гемостаза использовались мануальная компрессия и аппликация препарата Гемоблок.
3. Контрольные группы:
4. 2А группа (n=20) - аллопластика с использованием заплаты из дакрона, для достижения гемостаза использовалась мануальная компрессия (контрольная группа);
5. 2Б группа (n=20) - аллопластика с использованием заплаты из ПТФЭ, для достижения гемостаза использовалась мануальная компрессия (контрольная группа).
Ход операции. Под внутривенным наркозом (золетил + ксилазин) выполнялась продольная полная срединная лапаротомия. Забрюшинное пространство визуализировалось чрезбрюшинным доступом и выделялся магистральный сосудистый пучок забрюшинного пространства (нижняя полая вена и аорта). Брюшной участок аорты выделялся от уровня отхождения почечных артерий до бифуркации аорты. В зависимости от анатомии использовался участок аорты выше или ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии. На поясничные аортальные ветви накладывались временные микрозажимы типа "бульдог" или лигатуры. Аорта пережималась (рис. 1).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
В процессе оперативного вмешательства в качестве профилактики тромботических осложнений животным вводился раствор гепарина натрия в дозе 220 ед./кг.
Выполнялась продольная аортотомия. Внутренний просвет сосуда промывался 0,9% раствором NaCl для вымывания остатков крови и избегания свертывания ее в просвете аорты за время манипуляции (рис. 2).
Выкраивалась заплата размером 5-10 мм в длину и 2-3 мм в ширину овальной формы. Далее выполнялась аллопластика брюшного отдела аорты синтетической заплатой с ПТФЕ (группы 1Б, 2Б) (рис. 3) и дакроном (рис. 4) нитью Prolene 7/0 (группы 1А, 2А).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
После завершения аллопластики снимались зажимы, возобновлялся кровоток и производился гемостаз.
Вывод животных из эксперимента происходил путем внутрисердечного введения 5 мл магния сульфата. Животные выводились на 60-е сутки с последующем изъятием зоны реконструкции для гистологического исследования.
Исследование объема кровопотери и времени кровотечения проводилось следующим образом:
1) в контрольных группах (2А, 2Б) после произведения аллопластики аорты данный участок обкладывается марлевыми тампонами и после восстановления кровотока производилась мануальная компрессия зоны шва в течение 5 мин. За это время тампон частично пропитывался кровью, по массе которого в последующем мы определяли кровопотерю по формуле:
m1-m2=V1,
где m1 - масса тампона после операции; m2 - масса сухого тампона; V1 - объем кровопотери;
2) в опытных группах (1А, 1Б) после проведения аллопластики тампон смачивался в 20 мл раствора Гемоблок, после чего также обкладывалась зона анастомоза. После восстановления кровотока (снятия зажимов) производилась мануальная компрессия зоны шва в течение 5 мин, тампон также пропитывался кровью, далее мы определяли кровопотерю по формуле:
m1-m3=V1,
где m3 - масса сухого тампона + 20 мл препарата Гемоблок.
Подсчет времени проводился электронным секундомером. Взвешивание выполнялось на одинаковых поверенных весах с погрешностью в 0,01 г (рис. 5, 6).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
После окончательного гемостаза рана ушивалась послойно: задний и передний листки париетальной брюшины, брюшной апоневроз, кожа (рис. 7).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Наблюдение за животными продолжали в течение 2 мес и затем выводили из эксперимента с забором материала из зоны реконструкции. Проводили сопоставление гистологических изменений в зоне операции при использовании гемостатического раствора Гемоблок. Результаты гистологических исследований будут представлены в следующих работах.
Результаты и обсуждение
В работе была проанализирована эффективность различных способов достижения гемостаза с использованием локального гемостатического препарата Гемоблок и проведено сравнение полученных результатов. При оценке исходов проведенного опыта через 2 мес были получены следующие результаты: ни в одном из случаев наблюдения в опытных группах использование препарата Гемоблок не вызывало явлений гиперпролиферации или воспалений в тканях, не способствовало формированию рубцовых деформаций и спаек в области операционного вмешательства. Также не выявлено геморрагических осложнений. Был зарегистрирован 1 случай тромбоза зоны реконструкции в раннем послеоперационном периоде, связанный с техническим дефектом при наложении синтетической заплаты. Данное животное было выведено из эксперимента и не учитывались в дальнейших расчетах.
При оценке объема кровопотери и времени наступления гемостаза получены результаты, приведенные в табл. 1 и 2.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
При сравнительном анализе объема кровопотери в группе 2А (дакрон) объем кровопотери составил 15,69 мл, а в группе 1А (дакрон + Гемоблок) - 14,6 мл, при этом достоверного различия между данными группами не наблюдалось (p=0,24). Объем кровопотери в группе 2Б с использованием в качестве пластического материала ПТФЕ был равен 20,12 мл, а в группе 1Б (ПТФЕ + Гемоблок) составил 14,2 мл. При статистическом анализе данных значений были получены достоверно лучшие показатели при дополнительном использовании Гемоблока (р=0,03). Данные по сравнению объема кровопотери во всех группах представлены на рис. 8.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_angiol,128,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Нами также было проанализировано время достижения гемостаза при выполнении аллопластики аорты (см. табл. 2).
По времени достижения гемостаза применение Гемоблока позволило достичь более эффективных результатов. Среднее достижения гемостаза в группе 2А (дакрон) составило 265,8 с, а в группе 1А (дакрон + Гемоблок) - 240,6 с, что являлось статистически лучшим временем достижения гемостаза (р<0,001). В группе 2Б (ПТФЕ) достижения гемостаза было равно 285 с, а в группе 1Б (ПТФЕ + Гемоблок) - 259,2 с. При этом также было получено статистически достоверное различие между группами в пользу дополнительного использования Гемоблока (p<0,001). Данные сравнения времени кровотечения отображены на рис. 9.
Представленные данные свидетельствуют о том, что при выполнении оперативного вмешательства в группах с использованием Гемоблока выявлены наиболее эффективные результаты как по времени наступления гемостаза, так и по объему кровопотери, что ожидаемо, так как данные показатели всегда имеют прямую корреляционную связь. Иначе говоря, чем дольше осуществляется гемостаз, тем больше объем кровопотери и наоборот.
В ходе проведенного эксперимента было доказано, что использование гемостатического раствора Гемоблок при диффузных кровотечениях безопасно и не вызывает отрицательных изменений в ране. Основным преимуществом препарата Гемоблок является достижение быстрого гемостатического эффекта и уменьшения объема кровопотери на этапе гемостаза в области сосудистого шва, что, в свою очередь, приводит к снижению времени оперативного вмешательства, а также к снижению количества послеоперационных геморрагических осложнений. Кроме того, дополнительным преимуществом данного средства является его антисептическое действие за счет наличия в составе наночастиц серебра, обеспечивающих бактерицидный эффект, что снижает риск инфекционных осложнений. Подтверждение данной гипотезы требует проведения дальнейших исследований в клинической практике.
Заключение
Применение гемостатического раствора Гемоблок может достоверно улучшить результаты оперативного вмешательства:
· снизить объем кровопотери на 29,4% при использовании в качестве заплаты ПТФЕ;
· снизить объем кровопотери на 6,9% при использовании заплаты из дакрона;
· уменьшить время достижения гемостаза на 9% при использовании синантетических заплат из ПТФЕ;
· уменьшить время достижения гемостаза на 9,5% при использовании заплат из дакрона.
Без сомнения, требуется дальнейшее более углубленное изучение возможности использования данного препарата в сосудистой хирургии, в том числе и в клинической практике.
Ограничение. К ограничениям данного исследования следует отнести небольшую выборку животных, что обусловлено этическими нормами и рекомендациями биоэтического комитета исходя из целей исследования, возможные ошибки в оценке объема кровопотери, учитывая маленькую массу животного и небольшую выборку, а также невозможность достоверно оценить частоту инфекционных осложнений ввиду особенностей физиологии животных.
Литература
1. Daud A., Kaur B., McClure G.R., et al. Fibrin and Thrombin Sealants in Vascular and Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 60 (3): 469-478. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.05.016
2. Shander A. Financial and clinical outcomes associated with surgical bleeding complications. Surgery. 2007; 142 (4 Suppl): S20-25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.06.025
3. Rady M.Y., Ryan T., Starr N.J. Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Critical Care Medicine. 1998; 26 (2): 225-35. DOI: https://doi.org/10.1097/00003246-199802000-00016
4. Marietta M., Facchini L., Pedrazzi P., et al. Pathophysiology of bleeding in surgery. Transplantation Proceedings. 2006; 38 (3): 812-814. DOI: https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2006.01.047
5. Stokes M.E., Ye X., Shah M., et al. Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients. BMC Health Services Research. 2011; 11: 135. DOI: https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-135
6. Allotey J.K., King A.H., Kumins N.H., et al. Systematic review of hemostatic agents used in vascular surgery. Journal of Vascular Surgery. 2021; 73 (6): 2189-2197. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.081
7. Agarwal S., Abdelmotieleb M. Viscoelastic testing in cardiac surgery. Transfusion. 2020; 60 (Suppl 6): S52-S60. DOI: https://doi.org/10.1111/trf.16075
8. Saha S.P., Muluk S., Schenk W. 3rd, et al. A prospective randomized study comparing fibrin sealant to manual compression for the treatment of anastomotic suture-hole bleeding in expanded polytetrafluoroethylene grafts. Journal of Vascular Surgery. 2012; 56 (1): 134-141. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.009
9. Moldovan H., Antoniac I., Gheorghită D., et al. Biomaterials as Haemostatic Agents in Cardiovascular Surgery: Review of Current Situation and Future Trends. Polymers. 2022; 14 (6): 1189. DOI: https://doi.org/10.3390/polym14061189
10. Jia Y., Zhai G., Wang E., Li P. Efficacy of local hemostatic agents after endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis. Minimally invasive therapy & allied technologies. 2022; 31 (7): 1017-1025. DOI: https://doi.org/10.1080/13645706.2022.2111217
11. Земляной А.Б. Средство местного гемостаза - текучая активная гемостатическая матрица. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 5: 104-115. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2019051104
12. Колесов С.В., Гринь А.А., Слиняков Л.Ю. и др. Эффективность использования серебряной соли полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника с захватом 1-3 сегментов. Хирургия позвоночника. 2019; 16 (2): 73-80. DOI: https://doi.org/10.14531/ss2019.2.73-80
13. Плоткин А.В., Покровский Е.Ж., Воронова Г.В., Менглет К.А. Оценка эффективности гемостатического действия препарата "Гемоблок" при полостных и лапароскопических вмешательствах. Mультицентровые клинические исследования. Вестник современной клинической медицины. 8 (1): 56-61.
14. Андреев А.И., Ибрагимов Р.А., Кузнецов М.В. и др. Опыт клинического применения гемостатического средства "гемоблок" в хирургической практике. Казанский медицинский журнал. 2015; 96 (3): 451-455. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2015-451
15. Degovtsov E.N., Kolyadko P.V., Kolyadko V.P. Using local hemostatic to prevent seromas in patients with large incisional hernias randomized controlled trial. Hernia. 2021; 25 (2): 441-448. DOI: https://doi.org/10.1007/s10029-020-02251-1
16. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Базаев С.Б., Крылов А.А. Локальные гемостатические средства в хирургической практике. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь". 2021; 10 (2): 337-346. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-337-346