Анализ 10-летней выживаемости пациентов после аортокоронарного шунтирования с инфарктом миокарда 5-го типа, связанного с дисфункцией коронарных шунтов

• Семагин А.А.
• Лукин О.П.
• Фокин А.А.

Резюме

Актуальность. В настоящее время разработаны эффективные методики защиты миокарда при проведении операций с искусственным кровообращением с различающимся фармакологическим воздействием на кардиомиоциты, способом введения и температурным режимом. Вместе с тем проблема повреждения миокарда и инфаркта миокарда, связанная с проведенной хирургической процедурой, остается нередкой и значимо влияющей на результат операции. Совокупность факторов, качественные и количественные их характеристики, определенные несколькими научными группами для постановки диагноза периоперационного инфаркта миокарда, существенно различаются. Такое разнообразие определений оказывает влияние на анализ как ближайших, так и отдаленных результатов у пациентов с интраоперационным повреждением миокарда.

Цель - проведение анализа 10-летней выживаемости пациентов после планового аортокоронарного шунтирования, у которых в раннем послеоперационном периоде были диагностированы инфаркт миокарда 5-го типа и дисфункция коронарных шунтов.

Материал и методы. С 2011 по 2020 г. 8801 пациенту выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России г. Челябинска. 196 (2,23%) пациентов подверглись процедуре экстренной коронарошунтографии в связи с признаками ишемии миокарда и проявлениями острой сердечной недостаточности.

Критерии включения: пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца, у которых после планового коронарного шунтирования диагностирован инфаркт миокарда 5-го типа в соответствии с четвертым универсальным определением инфаркта миокарда на основании повышения тропонина I >10 раз 99-го перцентиля в сочетании с острой дисфункцией коронарных шунтов, выявленной при проведении экстренной коронарошунтографии (n=111/1,26%).

Критерии исключения: пациенты, умершие в клинике в течение 30 дней (n=10/0,11%), пациенты, связь с которыми была утеряна после их выписки из стационара (n=20/0,23%). Основная конечная точка - отдаленная летальность, вторичная конечная точка - неблагоприятные сердечно-сосудистые события. При помощи генератора случайных чисел для проведения сравнительного анализа была сформирована группа 2, состоящая из 196 человек с неосложненным послеоперационным периодом. Критерии исключения были следующими: умершие в клинике (n=1/0,01%), острый инфаркт 5-го типа (n=5/0,06%) и потеря связи после выписки из стационара (n=27/0,31%). После применения критериев исключения/включения в 1-ю группу вошел 81 пациент и во 2-ю группу 163 пациента. Связь с пациентами осуществляли при помощи телефонного анкетирования.

Результаты. При анализе отдаленной общей летальности и возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при помощи метода Каплана-Мейера в 1-й и 2-й группе статистически значимых различий не выявлено, 102,6±4,8 против 111,3±3 мес (log-rank test, p=0,115) и 90,9±4,2 против 107,4±3,3 мес (log-rank test, p=0,087) соответственно. При сравнении сердечно-сосудистой летальности статистически значимые события были обнаружены, в 1-й группе 111,4±4 мес, во 2-й группе 121,2±1,9 мес (log-rank test, p=0,029). При оценке выживаемости пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование с нарушением функции коронарных шунтов, зависимости от срока выполнения коронарошунтографии (более 24 ч после операции и менее 24 ч после операции) и последующего лечения по отдаленной выживаемости статистических различий не выявлено (log-rank test, p=0,354); при анализе сердечно-сосудистой летальности статистические различия были (log-rank test, p=0,029), а неблагоприятные сердечно- сосудистых события имели тенденцию к более раннему возникновению в группе пациентов, которым экстренная шунтография выполнялась в сроке >24 ч после операции.

При проведении многофакторного регрессионного анализа Кокса в 1-й группе выявлено увеличение риска развития летального исхода от всех причин при наличии острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе в 16,7 раза (p=0,001), легочной гипертензии в 3,345 раза (p=0,034), при оценке риска сердечно-сосудистой летальности выявлено его увеличение при остром нарушении мозгового кровообращения в анамнезе в 18,5 раза (p=0,021), фактор легочной гипертензии увеличивал риск в 6,6 раза (p=0,008).

Заключение. При сравнении 10-летней сердечно-сосудистой летальности в 1-й группе (пациенты с инфарктом миокарда 5-го типа и дисфункцией шунтов) с группой контроля выявлены статистически значимые различия. Факторами, увеличивающими риск сердечно-сосудистой летальности в отдаленном периоде в 1-й группе, были острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и легочная гипертензия.

Ключевые слова:коронарное шунтирование; инфаркт миокарда; дисфункция коронарных шунтов; послеоперационные осложнения

Введение

Основными задачами реваскуляризации миокарда является как увеличение продолжительности жизни, так и улучшение ее качества [1]. Периоперационный инфаркт миокарда (ПИМ) ухудшает отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) [2], но в связи с отсутствием единого мнения о критериях установки диагноза ПИМ частота его встречаемости различается в работах разных авторов [3]. Так, в ряде исследований диагноз ПИМ предлагается устанавливать только на основании повышения кардиомаркеров повреждения миокарда, в других работах наряду с патологическим повышением тропонина или МБ-КФК авторы считают необходимым наличие дополнительных данных, выявленных с помощью инструментальных методов [4-7]. В то же время хорошо известно, что изолированное возникновение нового зубца Q, девиация сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса после АКШ не оказывают существенного влияния на отдаленную выживаемость [8, 9], то же касается и появления новых зон гипоакинезии или снижения сократимости левого желудочка в раннем послеоперационном периоде [10, 11]. Такое разнообразие мнений значительно осложняет анализ отдаленных результатов АКШ, понимания истинного влияния ПИМ и, собственно, понимания того, что является ИМ, связанным с АКШ. В представленном исследовании мы проанализировали 10-летнюю выживаемость пациентов с повышением тропонина I >10 раз от референсного значения и ограничением кровотока по коронарному шунту или нативной коронарной артерии как наиболее важными критериями ПИМ.

Материал и методы

С 2011 по 2020 г. 8801 пациенту было выполнено изолированное АКШ в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России г. Челябинска. 196 (2,23%) пациентов в раннем послеоперационном периоде подверглись процедуре экстренной коронарошунтографии (КШГ) в связи с признаками ишемии миокарда и проявлениями острой сердечной недостаточности.

Критерии включения в исследование: пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца, у которых после планового коронарного шунтирования был диагностирован ИМ 5-го типа в соответствии с четвертым универсальным определением ИМ на основании повышения тропонина I >10 раз 99-го перцентиля и острой дисфункции коронарных шунтов, выявленной при проведении экстренной КШГ (n=111/1,26%).

Критерии исключения: пациенты, умершие в клинике в течение 30 дней (n=10/0,11%), пациенты, связь с которыми была утеряна после их выписки из стационара (n=20/0,23%).

Основная конечная точка - отдаленная летальность, вторичная конечная точка - неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Под термином "неблагоприятные сердечно-сосудистые события" понимали ИМ после выписки из стационара, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторную реваскуляризацию миокарда. С помощью метода случайных чисел для проведения сравнительного анализа была сформирована группа 2, состоящая из 196 человек с неосложненным послеоперационным периодом.

Критерии исключения: умершие в клинике (n=1/0,01%), острый ИМ 5-го типа (n=5/0,06%) и потеря связи после выписки из стационара (n=27/0,31%). После применения критериев исключения/включения в 1-ю группу вошел 81 пациент, во 2-ю группу - 163 пациента. Связь с пациентами и сбор анамнеза осуществляли при помощи телефонного интервьюирования.

Статистический анализ

Статистическую обработку проводили в программе IBM SPSS Statistics 26. Категориальные данные представлены в виде единиц и процентов (долей). Непрерывные данные представлены в виде среднего (стандартного) отклонения, среднего (95% доверительного, ДИ) интервала и медианы (значения 25-го, 75-го процентилей) в зависимости от нормальности распределения. Значимость различий между сравниваемыми группами для непрерывных данных рассчитывалась с использованием непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни для независимых групп. Для категориальных данных значимость различий определялась с применением критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Отдаленную выживаемость и неблагоприятные сердечно-сосудистые события оценивали при помощи метода Каплана-Мейера. Многомерная регрессия Кокса была проведена для выявления независимых предикторов отдаленной летальности, переменные со значениями p<0,05 при однофакторном анализе были включены в регрессию Кокса. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

По большинству признаков среди исследуемых групп статистических различий не обнаружено. Однако во 2-й группе отмечалось большее количество пациентов (p=0,024), которым ранее выполнялось чрескожное коронарное вмешательство, также во 2-й группе наблюдалась тенденция к увеличению пациентов с легочной гипертензией по данным эхокардиографии.

Общая клинико-демографическая характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1.

222 (91%) больным операция проводилась в условиях искусственного кровообращения (ИК) с поперечным пережатием восходящей аорты и применением кровяной холодовой кардиоплегии, у 8 (3,3%) больных при параллельном ИК, а еще у 14 (5,7%) больных на работающем сердце. Стратегия проведения операции была предпочтением оперирующего хирурга. Количество шунтов в группах не различалось, время ИК и пережатия аорты было выше в 1-й группе (p<0,001 и p=0,002 соответственно) (табл. 2).

При анализе абсолютных значений отдаленной летальности от всех причин статически значимых различий не достигнуто, по сердечно-сосудистой летальности и количеству неблагоприятных сердечно-сосудистых событий статистически значимые различия были выявлены, данные представлены в табл. 3.

При оценке выживаемости пациентов, перенесших АКШ, в зависимости от фактора дисфункции шунтов в раннем послеоперационном периоде при помощи метода Каплана-Мейера были получены данные, представленные в табл. 4 и на рис. 1.

При сравнении отдаленной общей летальности статистически значимых различий не было выявлено (log-rank p=0,115). Предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов 63,6%, в контрольной группе - 71,1%. Медиана выживаемости ни в одной из групп достигнута не была.

При сравнении показателей отдаленной летальности от сердечно-сосудистых причин были выявлены статистически значимые различия (log-rank p=0,029). Предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов (1-я группа) 72,1%, в контрольной группе (2-я группа) - 91,4%. Медиана выживаемости ни в одной из групп не достигнута.

При анализе возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в исследуемых группах при помощи метода Каплана-Мейера статистически значимых различий выявлено не было (log-rank p=0,087). Вместе с тем в группе пациентов с нарушением функции коронарных шунтов была достигнута медиана выживаемости, которая составила 106±9 мес (95% ДИ 88,3-123,7). Предполагаемая 10-летняя свобода от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов с дисфункцией коронарных шунтов составила 23,9%, в контрольной группе - 74,4%.

При сравнении отдаленной выживаемости пациентов (n=13) с дисфункцией шунтов, которым коронарография и последующее лечение выполнялись более чем через 24 ч после окончания операции, с пациентами контрольной группы при помощи метода Каплана-Мейера были получены данные, представленные в табл. 5 и на рис. 2.

Статистически значимых различий не было выявлено (log-rank p=0,1). В группе пациентов с нарушением функции коронарных шунтов достигнута медиана выживаемости, которая составила 106±44,5 мес (95% ДИ 18,8-193,2). Предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов 37%, в контрольной группе - 71,1%.

При сравнении отдаленной летальности от сердечно-сосудистых причин были выявлены статистически значимые различия (log-rank p<0,001). Достигнута медиана выживаемости в группе КШГ >24 ч, которая составила 106±44,5 мес (95% ДИ 18,8-193,2). Предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов 37%, в контрольной группе - 91,4%.

При анализе возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий были выявлены статистически значимые различия (log-rank p=0,004). В группе пациентов с нарушением функции коронарных шунтов (КШГ >24 ч) была достигнута медиана выживаемости, которая составила 106±32,6 мес (95% ДИ 42-167).

При сравнении отдаленной выживаемости пациентов (n=68) с дисфункцией шунтов, которым коронарография и последующее лечение выполнялись менее чем через 24 ч после окончания операции, с пациентами контрольной группы при помощи метода Каплана-Мейера были получены данные, представленные в табл. 6 и на рис. 3.

При сравнении отдаленной общей летальности статистически значимых различий не выявлено (log-rank p=0,235). Предполагаемая 10-летняя выживаемость в группе пациентов, которым шунтография выполнялась менее чем через 24 ч после окончания операции, составила 70,4%, в контрольной группе - 71,1%. Медиана выживаемости ни в одной из групп достигнута не была.

При анализе сердечно-сосудистой летальности и возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, также статистически значимых различий не выявлено, среднее время возникновения события в группе пациентов КШГ <24 ч составило115,3±4 мес (95% ДИ 107,4-123,2) против 121,2±1,9 мес (95% ДИ 117,5-125) (log-rank p=0,23) и 93,8±4,6 мес (95% ДИ 84,7-102,8) против 107,4±3,3 (95% ДИ 100,9±113,9) (log-rank p=0,439) соответственно.

При оценке выживаемости пациентов, перенесших АКШ с нарушением функции коронарных шунтов, зависимости от срока выполнения коронарошунтографии и последующего лечения при помощи метода Каплана-Мейера были получены данные, представленные в табл. 7 и на рис. 4.

При сравнении отдаленной общей летальности статистически значимых различий не было выявлено (log-rank p=0,354). Предполагаемая 10-летняя выживаемость при наличии дисфункции шунтов и выполнении шунтографии >24 ч после операции составила 37%, в группе пациентов с дисфункцией шунтов и выполнением шунтографии <24 ч - 70,4%. В группе пациентов с КШГ >24 ч была достигнута медиана выживаемости - 106±44,5 мес (95% ДИ 18,8-193,2).

При анализе сердечно-сосудистой летальности выявлены статистически значимые различия, среднее время возникновения события в группе пациентов с шунтографией <24 ч составило115,3±4 мес (95% ДИ 107,4-123,2) против пациентов с шунтографией >24 ч - 89,7±10,5 мес (95% ДИ 69,2-110,2) (log-rank p=0,029). При анализе случаев неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалась тенденция к их возникновению в более ранние сроки в группе пациентов КШГ >24 ч, 78,5±11,9 мес (95% ДИ 55,2-101,8) против пациентов КШГ <24 ч 93,8±4,6 (95% ДИ 84,8-102,8) (log-rank p=0,101).

Переменные со значением p<0,05 в одномерном анализе (хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, ОНМК в анамнезе, легочная гипертензия, фракция выброса левого желудочка до операции, койко-дни в отделении реанимации и интенсивной терапии) были включены в многомерный регрессионный анализ Кокса для разработки прогностической модели для описания безрецидивной выживаемости. При оценке комплексного влияния факторов на изменение риска летального исхода с помощью многофакторного метода регрессии Кокса были получены данные, представленные в табл. 8.

В соответствии с результатами проведенного анализа отмечалось статистически значимое увеличение риска развития летального исхода при наличии легочной гипертензии в 3,345 раза (p=0,034) и наличии ОНМК в анамнезе в 16,676 раза (p=0,01) (табл. 8).

В соответствии с результатами проведенного анализа отмечалось статистически значимое увеличение риска развития летального исхода при наличии легочной гипертензии в 6,6 раза (p=0,008) и наличии ОНМК в анамнезе в 18,5 раза (p=0,021) (табл. 9).

Обсуждение

В связи с многообразием формулировок ИМ, связанного с АКШ, истинная частота его возникновения неизвестна. В настоящее время наиболее широко применяют 5 определений ИМ, из которых наибольшей популярностью пользуется четвертое универсальное определение ИМ, опубликованное в 2018 г. [4]. Несмотря на свою значимость, все эти определения имеют общий недостаток - уровень увеличения специфических маркеров повреждения миокарда определялся исследователями произвольно, а дополнительные критерии, такие как появление новых зон гипоакинезии, новые зубцы Q, нарушения внутрижелудочковой проводимости, как показано в более ранних исследованиях, после АКШ могут носить неспецифический характер [12-15]. На наш взгляд, острое нарушение кровотока по коронарному шунту или нативной коронарной артерии в сочетании с повышением тропонина либо МБ-КФК является наиболее подходящей совокупностью признаков, позволяющих говорить о возникновении состояния, схожего с острым коронарным синдромом. Мы полагаем, что именно ранняя дисфункция шунтов может быть сопряжена с ухудшением отдаленных результатов у пациентов с ИМ 5-го типа. Косвенно эти данные подтверждает работа, в которой исследователи не нашли корреляции между ИМ 5-го типа, основанного на изолированном повышении кардиоспецифических ферментов и смертностью через 1 год и 10 лет [3]. В то же время отмечено, что при добавлении дополнительного критерия ИМ корреляция с летальностью наблюдалась через 1 год после операции. При детальном анализе исследования оказалось, что у всех больных дополнительным критерием ИМ являлись только электрокардиографические (ЭКГ) признаки (17 новых зубцов Q и 2 впервые возникших блокады левой ножки пучка Гиса). Среди них у 2 пациентов (c новыми зубцами Q) была выявлена ранняя дисфункция коронарных шунтов. При этом в дизайне исследования не было указано, какому количеству и каким именно пациентам проводили шунтографию. Таким образом, нельзя исключать, что и в других случаях корреляция с неблагоприятным исходом могла быть вызвана нарушением коронарного кровотока.

Таким образом, становится ясным, что более важным в клинической практике является определение набора критериев ИМ, влияющих на отдаленные результаты, а не формальная констатация повреждения миокарда. Такой подход позволит проводить ранние диагностические и при необходимости соответствующие лечебные мероприятия. Как следует из выполненного исследования, периоперационный ИМ, связанный с дисфункцией коронарных шунтов, достоверно приводит к увеличению летальности от сердечно-сосудистых причин (log-rank p=0,029). Так, предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов 72,1%, а в контрольной группе - 91,4%.

Необходимость ранней диагностики доказывают результаты выполненного исследования: при сравнении выживаемости пациентов, которым КШГ и последующая терапия выполнялись в разные сроки (<24 ч и >24 ч), при анализе 10-летней выживаемости были обнаружены статистически значимые различия, 115,3±4 мес против 89,7±10,5 мес соответственно (log-rank p=0,029). При анализе случаев неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалась тенденция к их возникновению в более ранние сроки в группе пациентов КШГ >24 ч, 78,5±11,9 мес против пациентов КШГ <24 ч 93,8±4,6 (log-rank p=0,101).

Наше предположение подтверждает и отсутствие статистически значимых различий отдаленной общей летальности (log-rank p=0,235), сердечно-сосудистой летальности (log-rank p=0,23), неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (log-rank p=0,439) группы пациентов КШГ <24 ч и контрольной группы. В то же время при сравнении группы пациентов КШГ >24 ч с контрольной группой статистически значимые различия были выявлены как по летальности от сердечно-сосудистых причин (log-rank p<0,001), так и возникновению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (log-rank p=0,004). По общей летальности была выявлена тенденция к ее увеличению в группе КШГ >24 ч (log-rank p=0,1), а предполагаемая 10-летняя выживаемость составила при наличии дисфункции шунтов 37%, в контрольной группе - 71,1%, кроме того, по всем 3 сравниваемым характеристикам была достигнута медиана выживаемости.

Выводы

1. Дисфункция коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде приводит к увеличению 10-летней летальности от сердечно-сосудистых причин.

2. Устранение дисфункции коронарных шунтов в срок до 24 ч после окончания операции позволяет достигать показателей выживаемости, не отличающихся от аналогичных показателей пациентов без осложнений.

3. Устранение дисфункции коронарных шунтов в срок, превышающий 24 ч после окончания операции, приводит к существенному увеличению 10-летней сердечно-сосудистой летальности и частоты возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

4. Предикторами отдаленной летальности в группе пациентов с дисфункцией коронарных шунтов были легочная гипертензия и нарушение мозгового кровообращения в дооперационном периоде.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. и др. От начала к отдаленным результатам: сердечно-сосудистая хирургия в Кардиологическом центре. Кардиологический вестник. 2019; 14 (2): 8-13. DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin2019140218

2. Ватутин Н.Т., Колесников В.С., Тараторина А.А. Механизмы периоперационного повреждения миокарда при операциях с искусственным кровообращением и пути его устранения. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2018; 3 (4): 303-310.

3. Hara H., Serruys P.W., Takahashi K., et al. SYNTAX Extended Survival Investigators Impact of Peri-Procedural Myocardial Infarction on Outcomes After Revascularization. Journal of the American College of Cardiology. 2020; 76 (14): 1622-1639. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.009

4. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology. 2018; 72 (18): 2231-2264. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038.

5. Moussa I.D., Klein L.W., Shah B., et al. Consideration of a new definition of clinically relevant myocardial infarction after coronary revascularization: an expert consensus document from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (17): 1563-1570. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.08.720

6. Thuijs D., Kappetein A.P., Serruys P.W., et al. SYNTAX Extended Survival Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet. 2019; 394 (10206): 1325-1334. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31997-X

7. Ben-Yehuda O., Chen S., Redfors B., et al. Impact of large periprocedural myocardial infarction on mortality after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting for left main disease: an analysis from the EXCEL trial. European Heart Journal. 2019; 40 (24): 1930-1941. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz113

8. Mauermann E., Bolliger D., Fassl J., et al. The significance of new Q waves in postoperative ECGs after elective on-pump cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017; 31: 37-38. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2017.02.109

9. Loeb H.S, Gunnar W.P., Thomas D.D. Is new ST-segment elevation after coronary artery bypass of clinical importance in the absence of perioperative myocardial infarction? Journal of Electrocardiology. 2007; 40 (3): 276-81. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2006.08.098

10. De Mey N., Couture P., Laflamme M., et al. Intraoperative changes in regional wall motion: can postoperative coronary artery bypass graft failure be predicted? Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012; 26: 371-375. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.02.005

11. Soraas C.L., Larstorp A.C.K., Mangschau A., et al. Echocardiographic demonstration of improved myocardial function early after coronary artery bypass graft surgery. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2011; 12: 947-51. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2010.260414

12. Comunale M.E., Body S.C., Ley C., et al. The concordance of intraoperative left ventricular wall-motion abnormalities and electrocardiographic S-T segment changes: association with outcome after coronary revascularization. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Anesthesiology. 1998; 88 (4): 945-954. DOI: https://doi.org/10.1097/00000542-199804000-00014

13. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation. 1982; 66 (6): 1146-1149. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.66.6.1146

14. Weidenmann V., Robinson N.B., Rong L.Q., et al. Diagnostic dilemma of perioperative myocardial infarction after coronary artery bypass grafting: A review. International Journal of Surgery. 2020; 79: 76-83. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.05.036

15. Thielmann M., Sharma V., Al-Attar N., et al. ESC Joint Working groups on cardiovascular surgery and the cellular biology of the heart position paper: Peri-operative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. European Heart Journal. 2017; 38 (31): 2392-2407. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx383