Бимаммарное коронарное шунтирование у женщин: ретроспективный анализ

• Шнейдер Ю.А.
• Цой В.Г.
• Фоменко М.С.
• Павлов А.А.
• Шиленко П.А.
• Димитрова И.И.

Резюме

"Золотым стандартом" в реваскуляризации передней нисходящей артерии считается использование левой внутренней грудной артерии. Большинство ретроспективных исследований демонстрируют лучшие отдаленные результаты при использовании 2 внутренних грудных артерий при реваскуляризации миокарда по сравнению только с 1 внутренней грудной артерией. Несмотря на эти данные, работ, посвященных использованию 2 внутренних грудных артерий у женщин при аортокоронарном шунтировании, в литературе мало.

Цель - оценить эффективность применения 2 внутригрудных артерий при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у женщин.

Материал и методы. Ретроспективно с октября 2012 г. по апрель 2022 г. проанализированы данные 4905 пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование. Из них в исследование включены 1085 (39,5%).

Критерием включения являлось применение при коронарном шунтировании 2 внутренних грудных артерий у женщин. Первичной конечной точкой была смертность, вторичными конечными точками становились такие параметры, как инфаркт миокарда, инсульт и раневые инфекции. Средний возраст составил 64,9±14,2 года (от 46 до 80 лет). Среднее значение EuroScore II - 2,3±1,4.

Результаты. Общая летальность составила 0,5% (5 пациентов). В условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией выполнено 55,1% операций, на работающем сердце - 36,4%, а при параллельном искусственном кровообращении - 8,5%. Частота встречаемости осложнений: послеоперационное кровотечение - 2% (22 пациента), раневая инфекция - 1% (11 пациентов) и инсульт - 0,1% (1 пациент). Средняя продолжительность нахождения в реанимации составила 1,2±0,7 дня. Средняя длительность госпитализации - 9,8±1,2 дня. Средний период наблюдения - 68,4 мес [95% доверительный интервал (ДИ) 65,1-66,7]. Оценка выживаемости по методу Каплана-Мейера показала выживаемость в течение 36 мес 94,8% (95% ДИ 93,1-97,4), в течение 60 мес - 85,3% (95% ДИ 83,2-88,5).

Заключение. Применение 2 внутренних грудных артерий у женщин для реваскуляризации миокарда является эффективной и безопасной процедурой, которая демонстрирует удовлетворительные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Ключевые слова:внутренняя грудная артерия; ишемическая болезнь сердца; коронарное шунтирование; реваскуляризация миокарда; сердечная недостаточность

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на все достижения в диагностике и лечении, занимает лидирующее место в причинах смерти, особенно у женщин [1, 2]. За 30-летнюю историю развития аортокоронарного шунтирования (АКШ) было применено большое количество алгоритмов в лечении и диагностике ИБС [3]. Многочисленные исследования продемонстрировали наихудшие результаты АКШ у женщин при оценке как непосредственных результатов, так и отдаленных [4-7]. Эти неблагоприятные результаты связывали с такими факторами риска, как сахарный диабет (СД), индекс массы тела (ИМТ), меньший диаметр коронарных артерий и изначально плохой функциональный статус [8-11]. Несмотря на это, дальнейшие анализы не подтвердили данные предположения.

Применение внутригрудной артерии (ВГА) в АКШ позволило улучшить отдаленную выживаемость, снизить повторные операции и уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений [12, 13]. В многочисленных исследованиях это объясняется лучшей отдаленной проходимостью и высокой резистентностью левой ВГА к атеросклерозу по сравнению с венозными кондуитами [14, 15]. Кроме того, использование ВГА нивелировало влияние пола на операционную и отдаленную смертность [14]. Однако выбор других кондуитов для реваскуляризации остается дискутабельным [16-19]. Результаты большинства обсервационных ретроспективных работ продемонстрировали, что непосредственные и отдаленные исходы при использовании 2 ВГА лучше по сравнению только с левой ВГА [16, 18, 20]. Проведенные нами ранее исследования также показали удовлетворительные как непосредственные, так и отдаленные результаты применения 2 ВГА у пациентов с ИБС [21, 22]. Но, по данным метаанализов, женский пол является независимым предиктором операционной летальности и неблагоприятным прогнозом в отдаленной выживаемости [4]. Некоторые исследования, посвященные применению 2 ВГА при АКШ у женщин, показали отличные интраоперационные и отдаленные клинические результаты [23]. Тем не менее дополнительные преимущества 2 ВГА у женщин остаются спорными, некоторые вопросы не изучены, а исследований применения 2 ВГА у женщин мало.

Цель работы - оценить эффективность применения 2 ВГА при хирургическом лечении ИБС у женщин.

Материал и методы

Набор пациентов в исследование формировался по типу сплошного наблюдения, ретроспективно. В качестве первичной конечной точки выбрана летальность. Такие параметры, как острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторная реваскуляризация и инфекционные осложнения со стороны раны, определены как вторичные конечные точки. Показания к хирургическому лечению основывались на руководстве по реваскуляризации миокарда. Учитывая принципы надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP), изложенным в Хельсинкской декларации, пациенты были проинформированы о предстоящем объеме хирургического лечения, подписали информированное согласие на операцию и обработку персональных данных в исследовании.

В период с октября 2012 г. по апрель 2022 г. в нашем Центре хирургическое лечение по поводу ИБС выполнено 4905 пациентам. АКШ с использованием 2 ВГА проведено у 2748 (56%) больных. Согласно дизайну исследования, эти 2748 пациентов были включены в работу (рис. 1). Дополнительно, случайным образом сформирована группа применения 1 ВГА у женщин из 376 пациентов (контрольная группа). Пациенты, включенные в исследование, получали лечение согласно рекомендациям ESC/EACTS по лечению пациентов c ИБС.

Средний возраст пациентов в группе 2 ВГА у женщин составил 64,9±14,2 года (от 46 до 80 лет). Среднее значение EuroSCORE II: 2,3±1,4. Остальные антропометрические и клинические характеристики представлены в табл. 1.

Технологическая карта процедуры

Процедуры выполнялись через срединную стернотомию. Выделение ВГА выполнялось у большинства больных методом скелетизации (рис. 2), венозный графт брался в фасциальном лоскуте у 100% пациентов. ВГА использовались только для реваскуляризации левого бассейна сердца. При нормальных размерах сердца, сохранной фракции выброса (ФВ), хорошей анатомии и только проксимальном поражении коронарных артерий операция выполнялась в условиях работающего сердца, в остальных ситуациях - при искусственном кровообращении (ИК) с кардиоплегией (КП) либо без. В качестве кардиоплегии использовался раствор ДельНидо либо миникардиоплегия. При выявлении бляшек в аорте выполнялся Т-графт (аутовена с ВГА) либо максимальное использование ВГА как секвенциально, так и Т-графтами, для предотвращения материальных эмболий [132 (12,2%) - секвенциальных анастомозов; 87 (8%) - Т-графтов].

Согласно условиям проведения операции, группа применения 2 ВГА у женщин распределена на 3 подгруппы с последующим внутригрупповым анализом (табл. 2). Среднее время операции в группе применения 2 ВГА у женщин составило 194,9±27,8 мин. В среднем выполнялось 2,9±0,9 шунта при среднем (3,3±0,7) количестве дистальных анастомозов. При малейших сомнениях в проходимости шунтов выполняли эхокардиографию сердца и коронарошунтографию. Статистический анализ данных групп выявил достоверную разницу по большинству показателей в исследуемой группе как при общем, так и при межгрупповом сравнении. Данное статистическое неравенство групп основано на индивидуальном хирургическом подходе к каждому пациенту.

Статистический анализ

Анализ данных проведен с использованием программного пакета Stata/SE 13.0 (StataCorp LP, США). Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Шапиро-Уилка (W). Результаты выражали в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (M±SD) для непрерывных переменных, категориальные данные представлены в виде единиц и процентов (долей). Статистическую значимость различий количественных параметров в группах определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Статистическую значимость различий распределения частот между группами вычисляли по критерию хи-квадрат (χ²). При количестве наблюдений менее 5, хотя бы в одном из полей таблицы, использовали двусторонний критерий Фишера. Анализ выживаемости выполнен по методу Каплана-Майера. Различия признавались статистически значимыми при значениях p<0,05.

Результаты

Госпитальная летальности в группе с использованием 2 ВГА у женщин составила 0,5% (5 пациентов). Особенности течения послеоперационного периода с внутригрупповым анализом представлены в табл. 3. При внутригрупповом анализе пациенты, получившие АКШ в условиях ИК и КП, более длительно находились в клинике и были соматически тяжелее. Эта разница объясняется наиболее тяжелой когортой пациентов в группах с применением ИК и КП, однако предложенный дифференциальный подход позволил добиться низких показателей летальности по всем 3 группам.

При анализе госпитальной летальности между группами применения 2 ВГА у женщин, мужчин и контрольной группы достоверной разницы не выявлено (p=0,186 и 0,086 соответственно). Анализ частоты встречаемости таких осложнений, как послеоперационное кровотечение в раннем послеоперационном периоде, инфекция послеоперационной раны и ОНМК, статистически между группами не различались (табл. 4). Наиболее длительная госпитализация достоверно определена у контрольной группы, однако в группе применения 2 ВГА у мужчин было сопряжено с наименьшей длительностью госпитализации. Несмотря на это, длительность пребывания пациентов в реанимации продемонстрировала статистическое различие только между группой применения 2 ВГА у женщин и в контрольной группе: 2 ВГА у женщин - 1,2±0,7 дня, контрольная группа - 1,5±0,7 дня соответственно (p<0,01).

На этапе отдаленного наблюдения обследованы 95% пациентов. Средний период наблюдения для группы 2 ВГА у женщин составил 68,4 мес [95% доверительный интервал (ДИ) 65,1-69,7]. Анализ выживаемости по методу Каплана-Майера показал выживаемость пациентов в группе 2 ВГА у женщин на 18 мес - 98,4% (95% ДИ 97,3-99,1), на 36 мес - 94,8% (95% ДИ 93,1-97,4) и на 60 мес - 85,3% (95% ДИ 83,2-88,5) (рис. 3, А). При сравнении выживаемости между группами применения 2 ВГА среди женщин и мужчин в отдаленном периоде достоверной разницы не получено - на 36 и 60 мес выживаемость составила 94,8% (95% ДИ 94,1-97,4), 85,3% (95% ДИ 83,2-88,5) против 95,6% (95% ДИ 94,6-97,9), 90,5% (95% ДИ 86,3-93,4) (Log-rank test, p=0,056) (см. рис. 3, Б). Дополнительный анализ выживаемости по методу Каплана-Майера у пациентов группы применения 2 ВГА и в контрольной группе также показал отсутствие разницы: 94,8% (95% ДИ 94,1-97,4), 85,3% (95% ДИ 83,2-88,5) против 93,6% (95% ДИ 92,8-95,6), 86,9% (95% ДИ 83,6-90,5) (Log-rank test, p=0,903) (рис. 3, В).

Дополнительно выполнен анализ частоты развития ОИМ и ОНМК в отдаленном периоде по методу Каплана-Майера. Частота развития ОИМ в отдаленном периоде составила для исследуемой группы на 12, 36, 60 мес - 0,7% (95% ДИ 0,4-1,6), 1,6% (95% ДИ 0,9-2,8), 8,9% (95% ДИ 5-18,7) соответственно. Частота развития ОНМК в отдаленном периоде составила на 12, 36, 60 мес - 0, 1,6% (95% ДИ 0,9-3,2), 8,1% (95% ДИ 4,9-14,5) соответственно. Одно- и многофакторный регрессионные анализы для выявления предикторов и протекторов неблагоприятных исходов не проводились из-за ретроспективного анализа и малого количества нежелательных наблюдений.

Обсуждение

В нашей работе представлены ретроспективные отдаленные результаты одноцентрового исследования, демонстрирующие возможности применения 2 ВГА у женщин с ИБС при выполнении АКШ.

В настоящее время исходы АКШ на всю популяцию свидетельствуют об отличных результатах, позволяющих улучшить отдаленную выживаемость и уменьшить частоту развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде [1, 3]. Результаты многочисленных исследований применения 2 ВГА при АКШ также показали преимущество по сравнению только с 1 ВГА [16, 18, 20]. Несмотря на это, в современной практике выполнения АКШ использование 2 ВГА составляет, по разным данным, 4 - 12% и описывается только в ретроспективных анализах [20].

В большинстве ретроспективных исследований показано, что выполнение АКШ у женщин по-прежнему сопровождается более высокой летальностью и менее благоприятным прогнозом в отдаленном периоде по сравнению с мужчинами [3-6]. В последних метаанализах женский пол представлен как независимый предиктор неблагоприятных исходов [4]. Также четко не определена эффективность применения двух ВГА по сравнению с одной [15].

Как и в многочисленных ретроспективных исследованиях, в нашей работе есть ряд неотъемлемых ограничений, влияющих на правомерность и значимость выводов, сделанных на основе полученных результатов. В настоящей работе обработано оптимальное количество данных для получения статистической достоверности и определения эффективности применяемой методики.

Послеоперационный период и период госпитализации в анализируемых группах достоверно не различались по большинству осложнений и общей летальности. Наименьшая длительность госпитализации была в группе применения 2 ВГА у мужчин, а наибольшая - в контрольной группе.

Применение методики "скелетирования" для выделения ВГА позволила нам достичь отсутствие статистической разницы между группами по частоте развития внутригрудной и раневой инфекции - 11 (1%), 23 (1,3%) и 5 (1,3%), что коррелирует с результатами, представленными в работах M. Boodhwani и U. Benedetto et al. [23-25]. В то же время это "контрастирует" с другими работами, в которых показана более высокая частота развития раневой инфекции [14]. Рутинное выделение 2 ВГА более чем в 50% случаев всех АКШ в нашей клинике также позволило добиваться наилучших результатов. Выполняя хирургическое лечение с использованием дифференцированного подхода в выборе обеспечения операции, мы добились низкой летальности, несмотря на исходную тяжесть пациентов и выделение 2 ВГА. Также данный подход позволил снизить процент неврологических осложнений.

Анализ выживаемости в исследуемой группе применения 2 ВГА у женщин продемонстрировал сопоставимые результаты с такими же группами того же возраста, представленные в ряде других научных работ [4, 14]. Более того, распределение выживаемости в сравнении с группой 2 ВГА у мужчин и контрольной группой не выявил существенной разницы (Log-rank test, p=0,056 и Log-rank test, p=0,903 соответственно). Полученные результаты существенно отличаются от данных P.A. Kurlansky и F.A. Saraiva et al. [14, 15].

Полагаем, что полученные в проведенном исследовании результаты могут быть связаны с более обширной выборкой и рутинным использованием 2 ВГА при выполнении АКШ в нашем центре. Отсутствие разницы при сравнении с контрольной группой также может быть связано с малым сроком наблюдения. Однако выводы наиболее крупного исследования ART (Arterial Revascularization Trial), посвященного применению 2 ВГА при КШ, продемонстрировали аналогичный результат: 94,8 против 93,6% (p>0,05) [26]. Полученные результаты можно трактовать как существенные доказательства, что использование 2 ВГА у женщин может выполняться с низким операционным риском и госпитальной летальностью, делая вторую ВГА графтом выбора.

Заключение

Коронарное шунтирование у женщин с использованием 2 ВГА демонстрирует сопоставимые как непосредственные, так и отдаленные результаты при сравнении с хирургическим лечением ИБС у мужчин. Выделение 2 ВГА у женщин не повышает риск развития внутригрудной инфекции и не увеличивает длительность операции. Применение дифференцированных подходов к проведению операции (использование методик АКШ как на работающем сердце, так и в условиях ИК и КП), основанных на учете исходной тяжести пациента и его коронарной патологии, позволяет значительно снизить неблагоприятные исходы в послеоперационном периоде.

Ограничение. Данное исследование является ретроспективным и одноцентровым. Результаты, согласно полученным данным использования 2 скелетированных ВГА, могут рассматриваться для идентичной группы с периодом наблюдения не больше 3-5 лет. Для полноты исследования требуется оценка отдаленных результатов с периодом наблюдения 10 и 15 лет.

Литература

1. Бранд Я.Б., Мазанов М.Х., Тимербаев А.В. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2017; 6 (3): 251-256. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-3-251-256

2. Shaya G.E., Leucker T.M., Jones S.R., et al. Coronary heart disease risk: Low-density lipoprotein and beyond. Trends in Cardiovascular Medicine. 2022; 32 (4): 181-194. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tcm.2021.04.002

3. Sellers S.L., Holmes K.R., Leipsic J.A. Sex differences in cardiovascular medicine: Bilateral internal mammary artery CABG. International Journal of Cardiology. 2019; 288: 53-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.03.011

4. Robinson B.N., Naik A., Rahouma M., et al. Sex differences in outcomes following coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2021; 33 (6): 841-847. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivab191

5. Gupta S., Lui B., Ma X., et al. Sex Differences in Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020; 34 (12): 3259-3266. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.04.030

6. Sellers S.L., Holmes K.R., Leipsic J.A. Sex differences in cardiovascular medicine: Bilateral internal mammary artery CABG. International Journal of Cardiology. 2019; 288: 53-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.03.011

7. Schmidt A.F., Haitjema S., Sartipy U., et al. Unravelling the Difference Between Men and Women in Post-CABG Survival. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022; 9: 768972. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.768972

8. Aldea G.S., Gaudiani J.M., Oz M.S., et al. Effect of gender on postoperative outcomes and hospital stays after coronary artery bypass grafting. Annals of Thoracic Surgery. 1999; 67 (4): 1097-1103. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)00055-7

9. Cosgrove D.M., Loop F.D., Lytle B.W., et al. Primary myocardial revascularization: trends in surgical mortality. Journal of Chronic Diseases. 1984; 88: 673-684.

10. Fisher L.L., Kennedy J.W., Davis K.B., et al. Association of sex, physical size and operative mortality after coronary artery bypass in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1982; 84: 334-341.

11. Khan S.S., Nessim S., Gray R., et al. Increased mortality of women in coronary artery bypass surgery: evidence for referral bias. Annals of Internal Medicine. 1990; 112: 561-567. DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-112-8-561

12. Otsuka F., Yahagi K., Sakakura K., Virmani R. Why is the mammary artery so special and what protects it from atherosclerosis? Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013; 2 (4): 519-526. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.06

13. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internalthoracic-artery grafts-effects on survival over a 15-year period. New England Journal of Medicine. 1996; 334 (4): 216-219. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199601253340402

14. Kurlansky P.A., Traad E.A., Galbut D.L., et al. Efficacy of single versus bilateral internal mammary artery grafting in women: a long-term study. Annals of Thoracic Surgery. 2001; 71 (6): 1949-1957. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(01)02592-9.

15. Saraiva F.A., Girerd N., Cerqueira R.J., et al. Survival after bilateral internal mammary artery in coronary artery bypass grafting: Are women at risk? International Journal of Cardiology. 2018; 270: 89-95. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2018.05.028

16. Меликулов А.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. и др. Бимаммарное шунтирование на работающем сердце у пациента пожилого возраста с высоким хирургическим риском. Клиническая физиология кровообращения. 2017; 14 (4): 233-237.

17. Желихажева М.В., Мерзляков В.Ю., Байчурин Р.К. Секвенциальное коронарное шунтирование с использованием обеих внутренних грудных артерий на работающем сердце. Креативная кардиология. 2018; 12 (2): 183-190. DOI: https://doi.org/10.24022/1997-3187-2018-12-2-183-190

18. Сидоров Р.В., Ерошенко О.Л., Поспелов Д.Ю. Опыт бимаммарного коронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 6 (2): 33-36.

19. Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В. Тактика использования правой внутренней грудной артерии “in situ" при коронарном шунтировании. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (1): 148-154.

20. Weiss A.J., Zhao S., Tian D.H., et al. A meta-analysis comparing bilateral internal mammary artery with left internal mammary artery for coronary artery bypass grafting. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013; 2 (4): 390-400. DOI: https://doi.org/10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.16.

21. Шнейдер Ю.А., Цой В.Г., Павлов А.А. и др. Использование двух внутренних грудных артерий в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2019; 20 (2): 119-126. DOI: https://doi.org/10.24022/1810-0694-2019-20-2-119-126

22. Шнейдер Ю.А., Цой В.Г., Фоменко М.С. и др. Одноцентровый опыт использования двух внутригрудных артерий в коронарном шунтировании. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2021; 63 (6): 520-526. DOI: https://doi.org/10.24022/0236-2791-2021-63-6-520-526

23. Kurlansky P.A., Dorman M.J., Galbut D.L., et al. Bilateral internal mammary artery grafting in women: a 21-year experience. Annals of Thoracic Surgery. 1996; 62: 63-69. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(96)00275-5

24. Benedetto U., Altman D.G., Gerry S., et al. Pedicled and skeletonized single and bilateral internal thoracic artery grafts and the incidence of sternal wound complications: insights from the Arterial Revascularization Trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 152 (1): 270-276. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.03.056

25. Boodhwani M., Lam B.K., Nathan H.J., et al. Skeletonized internal thoracic artery harvest reduces pain and dysesthesia and improves sternal perfusion after coronary artery bypass surgery: a randomized, double blind, within-patient comparison. Circulation. 2006; 114 (8): 766-773. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.615427

26. Taggart D.P., Benedetto U., Gerry S., et al. Arterial Revascularization Trial Investigators. Bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts at 10 years. New England Journal of Medicine. 2019; 380 (5): 437-46. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808783