Одномоментная открытая реканализация экстракраниального отдела внутренней сонной артерии в сочетании с эндоваскулярной тромбаспирацией из ее интракраниальных отделов в острейшем периоде ишемического инсульта

• Шатравка А.В.
• Патлай И.И.
• Сокуренко Г.Ю.
• Болховской Д.В.
• Казарин Л.А.
• Степушенкова Д.Л.
• Гусинский А.В.
• Джумаева А.А.

Резюме

Предложен метод гибридной открытой и эндоваскулярной реканализации экстракраниального и интракраниального отделов внутренней сонной артерии больным в острейшем периоде ишемического инсульта. Метод направлен на восстановление адекватного кровотока по артериям передней циркуляции головного мозга.

Цель исследования - обосновать эффективность и целесообразность выполнения открытой реканализации проксимального отдела внутренней сонной артерии с тромбаспирацией из интракраниальных сегментов у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. Изучены результаты гибридной реканализации внутренней сонной артерии у 11 пациентов с острым ишемическим инсультом (1-я группа). В группу сравнения включены 14 пациентов, которым проводилась только эндоваскулярная реканализация внутренней сонной артерии (2-я группа). Все пациенты были оперированы в областной клинической больнице Калининградской области.

Результаты. Более длительное время гибридной операции - 90 (60; 130) мин по сравнению с изолированной эндоваскулярной реканализацией внутренней сонной артерии - 57 (40; 70) мин (p<0,01) не повлияло негативно на дальнейшие исходы. Регресс неврологической симптоматики при выписке до уровня mRs ≤2 балла наблюдался у 8 (72,7%) пациентов после гибридных операций и статистически отличался от пациентов 2-й группы - 3 (21,4%) больных. Восстановление адекватного кровотока по шкале mTICI 2с-3 было чаще в 1-й группе - у 9 (81,8%) пациентов по сравнению со 2-й группой - 5 (35,7%), но разница была статистически незначимой (p=0,06). Частота геморрагических трансформаций, летальных исходов статистически не отличалась в обеих группах.

Заключение. Одномоментный гибридный метод открытой и эндоваскулярной реканализации экстракраниального и интракраниального отделов сонных артерий может рассматриваться как один из перспективных методов хирургического лечения больных в острейшем периоде ишемического инсульта при остром тромбозе внутренней сонной артерии.

Ключевые слова:церебральный инсульт; тромбэктомия; острый тромбоз; каротидная тромбэктомия; эндоваскулярная реканализация

Введение

Инсульт - основная причина инвалидизации населения, составляющая 3,2 случая на 1000 населения. Согласно данным Национального регистра инсульта, 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно передвигаться. И только 8% больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) возвращаются к работе [1].

Острая окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) является одной из причин развития ишемического инсульта (ИИ). Частота развития данного заболевания может достигать 1,9-8,8% [2, 3]. Согласно мультицентровому исследованию, проведенному в Германии, среди 4157 пациентов, перенесших инсульт, 366 (8,8%) имели острую окклюзию ВСА. Из них у 7,4% отмечали возникновение повторных ишемических эпизодов в течение первых 72 ч наблюдения. Летальность составила 21,2% в первые 3 мес заболевания [3].

В соответствии с существующими мировыми тенденциями стандартом лечения этих пациентов является тромболитическая терапия (как правило, используются тканевые активаторы плазминогена) в первые 4,5 ч от момента появления неврологической симптоматики в сочетании с эндоваскулярной реканализацией окклюзированной/тромбированной ВСА с возможной тромбаспирацией из артерий передней циркуляции головного мозга [1, 4].

Существующие методы эндоваскулярной реканализации ВСА не гарантируют технического успеха при окклюзии на экстра- и интракраниальных уровнях, несмотря на появление новых инструментов [5, 6]. К тому же часто требуется стентирование сонной артерии (СА) в сегменте С₇ (согласно классификации Крылова В.В., 2011) и, как следствие, назначение двойной антитромбоцитарной терапии. Это может привести к развитию фатальной геморрагической трансформации. В то же время только тромбаспирация без стентирования стенозированного участка ВСА может закончиться ее реокклюзией с прогрессированием неврологического дефицита [7].

Проведение тромболитической терапии исключает возможность выполнения открытых сосудистых реконструктивных операций в течение 72 ч, хотя ряд авторов получили хорошие результаты и указывают на безопасность данных вмешательств и спустя 12-24 ч [8-10]. К тому же эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) при острой окклюзии крупного сосуда является малоэффективной, и, согласно ряду исследований, может привести к худшим результатам лечения по сравнению с группой пациентов, где ТЛТ не применялась [11].

Существующие эндоваскулярные методики реканализации ВСА могут привести к миграции тромба в артерии передней циркуляции головного мозга, что усилит неврологический дефицит и ухудшит состояния пациента [12]. ТЛТ, выполненная при проксимальной окклюзии крупной артерии, также может стать причиной частичного лизиса тромба и, как следствие, миграции его фрагментов в дистальное русло, что также будет оказывать влияние на прогрессирование неврологического дефицита [13, 14].

В последние годы были опубликованы много исследований, свидетельствующих об отсутствии пользы ТЛТ при планируемой механической реканализации ВСА [15]. В мультицентровом рандомизированном исследовании DIRECT-MT не выявлено преимущества ТЛТ в сочетании с эндоваскулярной тромбэктомией по сравнению с только механической реканализацией крупных артерий передней циркуляции головного мозга [16]. Исследования DEVT и MR CLEAN-NO IV показали схожие результаты [17, 18].

В доступной нам литературе описаны единичные случаи выполнения открытой тромбэктомии из ВСА в первые часы от развития неврологической симптоматики. Кроме того, авторы указывают на возможность оперативного вмешательства только при поражении шейного сегмента ВСА [19]. В то же время отказ от ТЛТ делает возможным проведение гибридной реконструктивной операции, заключающейся в тромбэктомии, дополненной при необходимости эндартерэктомией (ЭАЭ) из ВСА, далее тромбаспирацией из интракраниального отдела ВСА и средней мозговой артерии (СМА) под ангиографическим контролем.

Цель исследования - обосновать эффективность и целесообразность выполнения одномоментной открытой реканализации проксимального отдела ВСА с тромбаспирацией из ее интракраниальных сегментов у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, обусловленного острым тромбозом ВСА.

Материал и методы

В 2021-2022 гг. в областной клинической больнице Калининградской области было выполнено 25 реконструктивных операций в острейшем периоде ИИ при симптомной острой окклюзии ВСА на экстра- и интракраниальном уровне. Диагностический алгоритм осуществлялся согласно клиническим рекомендациям по лечению ИИ и транзиторной ишемической атаки [1]. При выявлении пролонгированного тромбоза ВСА на экстра- и интракраниальном уровнях проводился мультидисциплинарный консилиум с целью определения показаний и вида оперативного лечения. Эти больные разделялись на 2 группы: 1-я группа - 11 (44%) пациентов, которым выполнена гибридная реконструктивная операция, направленная на восстановление кровотока по ВСА и артериям передней циркуляции головного мозга, у 6 (54,5%) пациентов она дополнялась тромбаспирацией из средней мозговой артерии (СМА). Эти пациенты имели различные противопоказания к проведению ТЛТ [7]. 2-я группа - 14 (56%) пациентов, которым проведена эндоваскулярная реканализация ВСА и при необходимости СМА [8 (57,1%) больных]. В этой группе системная ТЛТ была выполнена 6 (42,8%) пациентам. Больные, госпитализированные с диссекцией ВСА, в наше исследование не включались.

8 (72,7%) пациентам 1-й группы операция была начата до 6 ч от момента развития неврологической симптоматики, 3 (27,3%) больных оперированы в сроке 6-12 ч от момента развития ОНМК. Сочетание тромбоза ВСА и СМА наблюдалось у 6 (54,5%) пациентов в этой группе.

В 1-й группе больных операция выполнялась в условиях рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Оперативное вмешательство проводилось в условиях общей анестезии. Разрез осуществлялся по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проводилась стандартная мобилизация бифуркации СА, ВСА выделялась на протяжении 3,5-4 см. Далее проводились системная гепаринизация (гепарин 5000 ЕД) и пережатие СА, продольная артериотомия общей сонной артерии (ОСА) с переходом на ВСА. Выполнялась эвакуация тромботических масс из бифуркации СА (обязательно кратковременно снимался зажим с ОСА с целью оценки антеградного кровотока) и ВСА на доступном протяжении. Причем у 7 (63,6%) больных часть тромботических масс эвакуировалась самостоятельно под давлением ретроградного кровотока непосредственно после артериотомии или при тракции тромба пинцетом. У 6 (54,5%) пациентов выявлен значимый стеноз (>70%) бифуркации СА, у 3 (27,2%) авторы предпочитали производить ЭАЭ даже при наличии незначимого стеноза (50-70%), но при наличии нестабильной бляшки. Суммарно каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) выполнена у 9 (81,8%) пациентов.

Далее в ВСА устанавливался интродьюсер 6 Fr (его фиксировали при помощи ленты, предварительно дважды проведенной вокруг артерии) и выполнялась церебральная ангиография. Тромбаспирация из интракраниального отдела ВСА и/или СМА выполнялась реперфузионным катетером (Sofia, Microvention). В случае сложной анатомии (у 1 пациента) потребовалось применение микрокатетера и проводника 0,014” для проведения реперфузионного катетера через извитые участки СА. Не прекращая аспирацию, реперфузионный катетер удаляли и через интродьюсер проводили контрольную ангиографию. После тромбэкстракции катетер удаляли с дополнительной аспирацией и через интродьюсер выполняли контрольную ангиографию. Лишь 2 (18,2%) пациентам потребовалась повторная тромбаспирация. Хороший ангиографический результат с контрастированием ВСА и артерий передней циркуляции головного мозга достигнут у всех пациентов. Интродьюсер удалялся, проводилась визуальная оценка ретроградного кровотока. Далее в зону артериотомического отверстия вшивалась расширяющая заплата (в случае выполненной ЭАЭ) 9 (81,8%) пациентам. У 2 (18,2%) артериотомическое отверстие ушивалось краевым швом без выполнения ЭАЭ (отсутствие атеросклеротического поражения бифуркации при ревизии). Через пункцию артерии проводилась контрольная ангиография реконструированной зоны. Послойный шов раны с дренированием. Пациент продолжал лечение в условиях реанимационного отделения. Через 24 ч выполнялась контрольная компьютерная томография (КТ) головного мозга, а в сроке от 1 до 6 сут - мультиспиральная компьютерная томографическая (МСКТ) ангиография брахиоцефальных артерий. Антитромботическая терапия после операции пациентам в 1-е сутки не проводилась, далее назначалась согласно существующим рекомендациям и наличию сопутствующих заболеваний.

Эндоваскулярная реканализация ВСА и при необходимости СМА у пациентов 2-й группы осуществлялась по общепринятым методикам [6]. ТЛТ выполнено 6 (42,8%) пациентам этой группы. Оперативное вмешательство в сроки до 6 ч проведено 10 (71,4%) пациентам. 5 (35,7%) потребовалось стентирование ВСА с целью коррекции значимого стеноза в области бифуркации ВСА. Этим пациентам в дополнение к стандартной терапии ОНМК назначена нагрузочная доза антитромбоцитарных препаратов: ацетилсалициловая кислота - 150 мг, клопидогрел - 300 мг.

Всем пациентам, поступившим в сроке 6-12 ч от начала неврологической симптоматики, проводили исследование КТ-перфузии головного мозга. В соответствии с рекомендациями реконструктивная операция выполнялась только больным, у которых объем пенумбры превышал объем ишемического ядра более чем 1,8 раза (mismatch) [1].

Обе группы были сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, сопутствующие заболевания, шкала ASPECT, уровень неврологического дефицита по модифицированной шкале Рэнкин (mRs), значимое (более 70% по NASCET) поражение контралатеральной ВСА, время от начала развития неврологического дефицита до начала операции.

Характеристика пациентов 2 анализируемых групп приведена в табл. 1.

Методы статистической обработки

Данные структурированно собраны в электронные таблицы, после чего проведено исследование на полноту и наличие ошибок в собранных данных.

Перед началом анализа была рассчитана описательная статистика (графический анализ распределения данных, исследование законов распределения данных, расчет основных статистических характеристик - среднего значения, стандартного отклонения, стандартной ошибки, медианы, 1-го и 3-го квартилей, минимального и максимального значений), проведен разведочный анализ данных (проверка исследуемых данных на наличие выпадающих значений).

Эмпирические распределения данных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллифорса и Шапиро-Уилка. Проверка показала, что все сравниваемые между собой в работе параметры отклоняются от нормального распределения, поэтому сравнительный анализ проводился непараметрическими методами, которые не требуют нормальности распределения.

Дескриптивные характеристики представлены в виде среднего ± стандартного отклонения для нормально распределенных данных, медиана (1-й квартиль; 3-й квартиль) для ненормально распределенных числовых данных. Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений использовался U-критерий Манна-Уитни для случая независимых групп. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью χ²-критерия Пирсона, при необходимости использовалась поправка Йетса. Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых pазличий или фактоpных влияний) принимали с уровнем значимости до 0,05.

Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 10.0).

Результаты

Результаты лечения больных 1-й и 2-й групп приведены в табл. 2.

Гемодинамически значимые стенозы в сегменте С7 в ходе операции были выявлены у 6 (54,5%) пациентов в 1-й группе и у 5 (35,7%) - во 2-й. Проводившаяся после стентирования ВСА двойная антитромбоцитарная терапия не повлияла на частоту развития клинически значимого геморрагического инсульта, который был диагностирован у 1 (7,1%) пациента. Частота развития симптомных и асимптомных кровоизлияний достоверно не отличалась (см. табл. 2). В то же время все геморрагические трансформации развились у пациентов, госпитализированных в период более 6 ч от момента появления неврологической симптоматики - 4 (16%) из 25 пациентов обеих групп

Время гибридной операции составило в среднем 90 (60; 130) мин и превышало таковое при эндоваскулярной реваскуляризации головного мозга - 57 (40; 70) мин (p<0,01).

Частота технического успеха гибридных операций была выше - 11 (100%) по сравнению со 2-й группой (78,6%), но разница была статистически незначимой (p=0,31). В то же время восстановление адекватного кровотока по шкале mTICI 2с-3 было лучше в 1-й группе - у 9 (81,8%) пациентов по сравнению со 2-й группой - 5 (35,7%) (p=0,06).

Количество введенного контрастного препарата в ходе вмешательства также было меньше в 1-й группе - 80 (60; 120) мл по сравнению со 2-й - 290 (180; 400) мл (p<0,01).

Лучший регресс неврологической симптоматики - до mRs 1-2 балла при выписке был у пациентов 1-й группы - 8 (72,7%) человек по сравнению со 2-й - 3 (21,4%) больных (p=0,03). У 1 пациента в 1-й группе с неврологической симптоматикой, равной mRs 5 баллов, спустя 90 дней после выписки при телефонном звонке была получена информация о значимом регрессе неврологической симптоматики в виде восстановления движений и мышечной силы в верхней конечности на стороне поражения. Динамика регресса неврологической симптоматики представлена на рис. 1.

Таким образом, у пациентов 1-й группы был статистически значимый регресс неврологической симптоматики по модифицированной шкале Рэнкин после проведенной гибридной операции в сравнении с исходным уровнем: mRs - 5 (4; 5) баллов при поступлении и mRs - 2 балла (0; 6) при выписке (U=25; p=0,02), в то время как во 2-й группе был получен регресс неврологического дефицита при выписке до 4,5 (1; 6) баллов [различие с исходным уровнем статистически незначимо (U=79; p=0,56)].

При оценке числа летальных исходов в 1-й и 2-й группах - 1 (9,1%) и 3 (21,4%) соответственно статистически значимого различия не получено (p=0,4).

При анализе осложнений доступа в 1-й группе снижение звучности голоса наблюдалось у 1 пациента. Данный пациент был оперирован в августе 2022 г. При контрольном визите в январе 2023 г. пациентов отмечал положительную динамику в виде улучшения звучности голоса. Не было ни одного случая кровотечения из послеоперационной раны, а также других осложнений, потребовавших повторного доступа к ОСА/ВСА.

Во 2-й группе незначимая послеоперационная гематома места пункции, не потребовавшая хирургического вмешательства, развилась у 7 (50%) пациентов.

Обсуждение

Результаты эндоваскулярного лечения пациентов с острой окклюзией ВСА с одномоментным вмешательством на экстра- и интракраниальном уровнях в последние годы улучшаются, что связано как с увеличением опыта врачей, так и появлением на рынке новых инструментов. Несмотря на то что технический успех операции приближается к 90%, восстановить церебральный кровоток до уровня TICI 3 удается не более чем у 10% больных. Не более 15-30% пациентов будут в дальнейшем относительно независимы в повседневной жизни (mRs ≤2) [20]. В доступной нам литературе не встречалось описание техники гибридного (одномоментного открытого и эндоваскулярного) способа реканализации ВСА, представленного в данном исследовании.

В 2021-2022 гг. в областной клинической больнице Калининградской области было выполнено 25 реконструктивных операций в острейшем периоде ИИ при симптомной острой окклюзии ВСА на экстра- и интракраниальном уровне. Из них 11 (44%) пациентов прооперированы гибридным методом. Этиология тромбоза ВСА в большинстве случаев до конца была неясна, но, как правило, причиной являлась кардиальная тромбоэмболия или распад атеросклеротической бляшки. С высокой степенью вероятности причину острой окклюзии ВСА можно назвать только в гибридной группе, где у 6 (54,5%) пациентов был выявлен значимый стеноз ВСА. К сожалению, в настоящее время не существует методик, однозначно указывающих на давность развившегося тромбоза по КТ, и лишь опосредованно до операции грамотный специалист по ультразвуковой диагностике может указать причину и давность тромбоза ВСА.

Лимитированием гибридного метода лечения острого тромбоза ВСА является обязательность проведения системной ТЛТ [1, 8]. Однако в настоящее время встречается значительное количество работ, указывающих на отсутствие необходимости системной ТЛТ при успешной реканализации крупных мозговых артерий [15-18]. Возможно, было бы целесообразным внесение в отечественные рекомендации пункта об избирательном подходе к введению тромболитического препарата.

Существует целый ряд методов эндоваскулярной реканализации ВСА при ее тромбозе, что говорит о технических сложностях, встречающихся при выполнении этого вмешательства [21, 22].

Выполненное исследование продемонстрировало, что более длительное время гибридной операции - 90 (60; 130) мин по сравнению с эндоваскулярной реканализацией ВСА - 57 (40; 70) мин (p<0,01) не повлияло негативно на дальнейшие исходы. Регресс неврологической симптоматики при выписке до уровня mRs ≤2 наблюдался у 8 (72,7%) пациентов после гибридных операций и статистически отличался от пациентов 2-й группы - 3 (21,4%) больных. Восстановление адекватного кровотока по шкале mTICI 2с-3 было чаще в 1-й группе - у 9 (81,8%) пациентов по сравнению со 2-й группой - 5 (35,7%), но разница была статистически незначимой (p=0,06). Частота геморрагических трансформаций, летальных исходов статистически не отличалась в обеих группах.

К преимуществам гибридного метода необходимо отнести и лучшую управляемость различных инструментов, а также отсутствие таких специфических сложностей, как извитость артерий бедра и проксимальной трети ОСА, вариабельность анатомии сосудов шеи, патологическая деформация СА, препятствующая прохождению инструмента в интракраниальные отделы СА и артерий передней циркуляции. Неслучайно ряд авторов указывают на необходимость пункции СА для выполнения адекватной эндоваскулярной тромбэкстрации, что, в свою очередь, чревато рядом грозных специфических осложнений [23]. Устройств, лицензированных для закрытия места пункции СА, в настоящее время на российском рынке нет.

При выполнении гибридной операции линейка используемых инструментов, требуемых для выполнения эндоваскулярной тромбэкстракции из интракраниальных отделов, значительно меньше. Не требуется окклюзирующих интродьюсеров или баллонных катетеров, нет необходимости в системах противоэмболической защиты, стентах для ВСА. Кроме того, отсутствует необходимость установки сложных систем из нескольких катетеров для улучшения поддержки и управляемости инструментов. В подавляющем большинстве случаев для адекватной тромбэктомии из интракраниальных отделов было достаточно интродьюсера 6 Fr, установленного в ВСА, и реперфузионного катетера (Sofia, Microvention).

Объем вводимого контрастного вещества был значительно меньше у пациентов 1-й группы - 80 (60; 120) мл, чем 2-й - 290 (180; 400).

Также следует обратить внимание на возможность одномоментного выполнения открытой ЭАЭ при значимом стенозирующем поражении экстракраниального отдела СА. Это позволяет избежать постановки стента и таким образом, избыточной антитромботической терапии. Кроме того, не было ни одного случая реокклюзии на экстра- и интракраниальном уровне при выполнении гибридной операции.

В то же время следует отметить и недостатки гибридного метода, такие как необходимость в открытом доступе к СА и, как следствие, возможные осложнения: повреждения черепных нервов, послеоперационные гематомы и пр. [24]. Эта операция неприменима при пролонгированных диссекциях ВСА. Малое число выполненных гибридных вмешательств не позволяет однозначно утверждать о преимуществах данного метода перед традиционными эндоваскулярными реканализациями.

В качестве примера приведем следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Д., 62 года, был госпитализирован в ГБУЗ "КО КОКБ" 12.08.2022 в экстренном порядке с жалобами на онемение, снижение движений в правых конечностях. Беспокоен. На вопросы отвечает грамотно. Осмотрен неврологом. Уровень неврологического дефицита по mRs - 4 балла. NIHSS - 8 баллов. Правая верхняя конечность - плегия, нижняя конечность - парез до 4 баллов. Частичный паралич взора. Начало вышеописанных клинических проявлений около 5 ч до госпитализации. В анамнезе артериальная гипертензия [подъем артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст., гипотензивную терапию не получает]. Никаких лекарственных препаратов пациент не принимал. Считал себя здоровым человеком до момента развития ОНМК. Пациенту проведено стандартное обследование по программе ОНМК. По данным КТ головного мозга - ASPECT 10 баллов. По данным МСКТ ангиографии брахиоцефальных артерий выявлена окклюзия ВСА слева на экстра- и интракраниальном уровне с коллатеральным заполнением артерий передней циркуляции слева (рис. 2). По данным ультразвукового дуплексного сканирования кровоток по ВСА не определялся. Имелась акустическая эхотень в области бифуркации СА, позволившая предположить наличие кальцинированной бляшки. Состояние пациента обсуждалось мультидисциплинарной бригадой в составе невролога, анестезиолога, сердечно-сосудистого хирурга, врача-рентгенохирурга отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Сформулирован диагноз: инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий, ишемический инсульт в бассейне левой СМА от 12.08.2022, неуточненный как тромбоз или эмболия с правосторонней плегией правой верхней конечности, парезом правой нижней конечности до 4 баллов. Церебральный атеросклероз. Тромбоз левой ВСА. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4. Учитывая пролонгированный характер тромбоза, наличие кальцинированной бляшки в области бифуркации СА, которая могла потенциально препятствовать адекватной реканализации, принято решение о выполнении гибридной операции.

Пациент доставлен в операционную отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Под общей анестезией с непрерывным инвазивным мониторингом АД выполнен типичный доступ к левой общей, наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. При ревизии ОСА и НСА хорошо пульсировали. ВСА не пульсировала. Проведена гепаринизация (5000 ЕД внутривенно). Артерии пережаты. Произведена продольная артериотомия ОСА с переходом на ВСА. Кратковременно снят зажим с ОСА - получен хороший пульсирующий кровоток. Из НСА - удовлетворительный ретроградный кровоток. ВСА - тромбирована на протяжении. Из ВСА тромб легко эвакуировался самостоятельно ретроградным кровотоком (рис. 3). В бифуркации СА - нестабильная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет до 60-70% (рис. 4). Выполнена открытая КЭАЭ. В ВСА установлен интродьюсер 6 Fr. Зафиксирован на обтяжках. Выполнено контрастирование интракраниальных артерий. Визуализированы тромботические массы в дистальном отделе ВСА (рис. 5). Через интродьюсер под Rh-ангиографическим контролем реперфузионным катетером (Sofia, Microvention) выполнена тромбаспирация из интракраниальных отделов ВСА. Получены тромботические массы (рис. 6). При контрольном контрастировании - хороший ангиографический результат. Интракраниальный отдел ВСА и СМА хорошо контрастируются. Полная антеградная реперфузия - mTICI 3 балла (рис. 7). Интродьсер удален. В зону артериотомического отверстия вшита синтетическая заплата. После запуска кровотока отмечена хорошая пульсация реконструированной зоны. Произведен ангиографический контроль через пункцию ОСА. Гемостаз. Послойный шов ран с дренированием. Асептическая повязка. Время операции - 70 мин.

Экстубация произведена через 24 ч после контрольной КТ головного мозга. По данным контрольной КТ головного мозга слева в теменной области отмечено формирование ишемического очага 15×17 мм. Сразу же выполнена МСКТ-ангиография брахиоцефальных артерий, по данным которой ОСА, ВСА, артерии передней циркуляции проходимы, без признаков рестеноза (рис. 8). Антитромботическая терапия в первые сутки не назначалась.

После экстубации отмечено появление движений в правой верхней конечности. Послеоперационный период без особенностей. Пациент на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Рана на шее зажила первичным натяжением. При выписке отмечено практически полное восстановление движений, мышечной силы в правой верхней конечности. Уровень неврологического дефицита mRs - 1 балл. От терапии в реабилитационном центре пациент отказался. При телефонном контакте с пациентом в январе 2023 г. зафиксировано, что пациент вернулся к труду. Назначенное лечение принимает, находится под диспансерным наблюдением.

Безусловно, данному больному можно было бы выполнить эндоваскулярную реканализацию СА, но вероятность прогрессирования послеоперационных неврологических осложнений могла бы быть значимой вследствие риска фрагментации тромба и его миграции в дистальное русло. Во время гибридной операции тромб самостоятельно эвакуировался ретроградным кровотоком после артериотомии. После пережатия СА исключается миграция фрагментов в СМА. На наш взгляд, обеспечивается лучший контроль полноты тромбэктомии. Нестабильная атеросклеротическая бляшка потребовала бы установки стента, что, учитывая структуру бляшки, могло бы привести к проникновению атероматозных масс через ячейки стента и дистальной эмболии. В данном клиническом наблюдении была выполнена КЭАЭ с полноценным удалением атеросклеротической бляшки. Ангиографический контроль, как и тромбаспирацию из ВСА и при необходимости из СМА, удобно выполнять через артериотомическое отверстие в ВСА.

Учитывая последние данные литературы, следует на междисциплинарном уровне обсудить вопрос о целесообразности избирательного подхода к назначению системной тромболитической терапии у пациентов с ИИ, которым предстоит открытое или гибридное вмешательство по неотложным показаниям.

Заключение

Одномоментный гибридный метод открытой и эндоваскулярной реканализации экстракраниального и интракраниального отделов СА может рассматриваться как один из перспективных методов хирургического лечения больных в острейшем периоде ишемического инсульта при остром тромбозе ВСА.

КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ

Тема выполненного исследования актуальна и востребована. Авторами получены удовлетворительные результаты. Тем не менее следует указать на факт того, что решение о целесообразности хирургического восстановления кровотока в ткани мозга в острейший период ишемического инсульта необходимо принимать с учетом данных КТ-перфузии головного мозга. Только такой алгоритм на современном этапе может привести к обоснованному выбору стратегии реваскуляризации.

Проведение подобных работ на современном этапе целесообразно только в специализированных центрах при наличии мультидисциплинарной команды специалистов.

Литература

1. Акжигитов Р.Г., Алекян Б.Г., Алферова В.В. и др. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. 2021; 181.

2. Лукьянчиков В.А., Удодов Е.В., Полунина Н.А. и др. Возможности хирургической коррекции тромбоза внутренней сонной артерии у пациентов с острым ишемическим инсультом. Журнал им. Н.В. Склифосовского "Неотложная медицинская помощь". 2017; 6 (2): 110-117. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-1-110-117

3. Weimar C., Goertler M., Harms L. Distribution and outcome of symptomatic stenoses and occlusions in patients with acute cerebral ischemia. Archives of Neurology. 2006; 63 (9): 1287-1291. DOI: https://doi.org/10.1001/archneur.63.9.1287

4. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019; 50 (12): e344-e418. DOI: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

5. Anadani M., Marnat G., Consoli A., et al. TITAN and ETIS Registry Investigators. Endovascular Therapy of Anterior Circulation Tandem Occlusions: Pooled Analysis From the TITAN and ETIS Registries. Stroke. 2021; 52 (10): 3097-3105. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.033032

6. Saini H., Cerejo R., Williamson R., Malhotra K. Internal Carotid Artery Occlusion: Management. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2022; 22 (7): 383-388. DOI: https://doi.org/10.1007/s11910-022-01201-x

7. Логвиненко Р.Л., Коков Л.С., Араблинский А.В. Лечение острой тандемной окклюзии артерий передней циркуляции головного мозга без экстренного стентирования. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021; 27 (1): 53-64. [Logvinenko R.L., Kokov L.S., Arablinskiy A.V. Treatment of acute tandem occlusion of arteries of anterior cerebral circulation without emergency stenting. Angiology and vascular surgery. 2021; 27 (1): 53-64 (in Russian)]. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2021105

8. Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Стаховская Л.В. и др. Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол. М.: МЕДпресс-информ. 2019; 80.

9. Bartoli M.A., Squarcioni C., Nicoli F., et al. Early carotid endarterectomy after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2009; 37 (5): 512-518. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2008.12.018

10. Azzini C., Gentile M., De Vito A., et al. Very Early Carotid Endarterectomy After Intravenous Thrombolysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 51 (4): 482-486. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.11.006

11. Zivanovic Z., Gvozdenovic S., Jovanovic D.R., et al. SETIS Investigation Group. Intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke due to occlusion of internal carotid artery - a Serbian Experience with Thrombolysis in Ischemic Stroke (SETIS). Clinical Neurology and Neurosurgery. 2014; 120: 124-128. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2014.03.008

12. Koge J., Matsumoto S., Nakahara I., et al. Impact of thrombus migration on clinical outcomes in patients with internal carotid artery occlusions and patent middle cerebral artery. Journal of the Neurological Sciences. 2020; 412: 116737. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116737

13. Alves H.C., Treurniet K.M., Jansen I.G.H., et al. Thrombus migration paradox in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2019; 50 (11): 3156-3163. DOI: https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.026107

14. Kaesmacher J., Boeckh-Behrens T., Simon S., et al. Risk of thrombus fragmentation during endovascular stroke treatment. American Journal of Neuroradiology. 2017; 38 (5): 991-998. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A5105

15. Platko S., Bensabeur F., Rotsching N., et al. Intravenous thrombolysis prior to mechanical thrombectomy does not affect clinical or procedural outcomes in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke. Journal of Clinical Neuroscience. 2022; 100: 120-123. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jocn.2022.04.016.

16. Yang P., Zhang Y., Zhang L., et al. Endovascular thrombectomy with or without intravenous alteplase in acute atroke. New England Journal of Medicine. 2020; 382 (21): 1981-1993. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001123

17. Zi W., Qiu Z., Li F., et al. Effect of endovascular treatment alone versus intravenous alteplase plue endovascular treatment on functional independence in patients with acute ischemic stroke: The DEVT randomized clinical trial. JAMA. 2021; 325 (3): 234-243. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.23523

18. LeCouffe N.E., Kappelhof M., Treurniet K.M., et al. MR CLEAN-NO IV Investigators. A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment for stroke. New England Journal of Medicine. 2021; 385 (20): 1833-1844. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107727

19. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А., Полунина Н.А. и др. Хирургическая реваскуляризация головного мозга у пациентов с острым ишемическим инсультом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (2): 124-132. DOI: https://doi.org/10.33529/ANGIO2020207

20. Olivot J-M., Heit J., Mazighi M., et al. What predicts poor outcome after successful thrombectomy in early time window? Journal of NeuroInterventional Surgery. 2022; 14: 1051-1055. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg2021-017946

21. Володюхин М.Ю. Рентгенэндоваскулярный метод восстановления мозгового кровотока при тандемной окклюзии внутренней сонной артерии с развитием эмболии в среднюю мозговую артерию. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (3): 457-460. DOI: https://doi.org/10.17750/KMJ2016-457

22. Liu H., Jia R., He Y., et al. Safety and efficacy of the SeparGateTM balloon-guiding catheter in neurointerventional surgery: A prospective, multicenter, single-arm clinical trial. Journal of interventional Medicine. 2022; 5 (3): 143-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jimed.2022.06.003

23. Dumas V., Kaesmacher J., Ognard J., et al. Carotid artery direct access for mechanical thrombectomy: the Carotid Artery Puncture Evaluation (CARE) study. Journal of NeuroInterventional Surgery. 2022; 14 (12): 1180-1185. DOI: https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2021-017935

24. Абугов С.А., Алекян Б.Г., Аракелян В. С. и др. Закупорка и стеноз сонной артерии: Клинические рекомендации. Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2016; 34.