Клиническое наблюдение
Больной К., 54 года, поступил в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с клинической картиной разрыва аневризмы брюшной аорты.
В анамнезе: в течение длительного времени гипертоническая болезнь с подъемом артериального давления до 160 мм рт. ст. Больной в экстренном порядке обследован. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): инфраренальная аневризма брюшной аорты с разрывом, максимальный диаметр - 69 мм, протяженность - 80 мм, шейка аневризмы - 35 мм, забрюшинная гематома по левой заднебоковой поверхности объемом около 1 л. Аневризматическое расширение чревного ствола с окклюзией его дистальных отделов, расслоение верхней брыжеечной артерии с отхождением части ветвей от ложного просвета. Гемоглобин при поступлении 122 г/л, гематокрит - 35,6%. При МСКТ органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены, умеренные застойные изменения (рис. 1). При ультразвуковом (УЗ) исследовании в брюшной полости свободная жидкость не выявлена.
&hide_Cookie=yes)
Выполнена экстренная операция: резекция аневризмы брюшной аорты с линейным протезированием. Реконструкция висцеральных ветвей не проводилась. В течение 3 дней больной находился в отделении реанимации. В послеоперационном периоде диагностированы жидкостные скопления (гематома) забрюшинного пространства. Под УЗ-контролем установлено 2 дренажа в забрюшинное пространство - лизированная кровь. На 11-е сутки появилась фебрильная лихорадка, на 12-е сутки выявлен COVID-19. При МСКТ данных за пневмонию не было. Больной переведен в инфекционный стационар.
В течение 1 мес проводилось лечение в 2 инфекционных стационарах г. Москвы.
Несмотря на антибиотикотерапию, у больного развился абсцесс забрюшинного пространства слева. Абсцесс дренирован. В связи с подозрением на инфекцию синтетического протеза аорты больной переведен для дальнейшего лечения в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ.
При МСКТ: состояние после резекции аневризмы инфраренального отдела аорты, линейного протезирования, дренированный абсцесс вдоль заднего листка фасции Героты слева. Небольшие отграниченные жидкостные скопления в области бифуркации аорты и по переднему краю тела поджелудочной железы. Небольшое количество свободной жидкости межпетельно в области малого таза. Признаки двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии в стадии обратного развития, КТ-2. Выполнено повторное дренирование абсцесса забрюшинного пространства. При микробиологическом исследовании отделяемого из дренажа - рост Enterococcus faecalis и Escherichia coli.
В связи с инфицированием сосудистого синтетического протеза больной оперирован. Выполнено удаление инфицированного протеза брюшной аорты, аутовенозное бифуркационное репротезирование брюшной аорты. Для формирования нового бифуркационного протеза были забраны поверхностные бедренные вены с обеих сторон (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Дистальные анастомозы бифуркационного аутовенозного протеза сформированы с общими подвздошными артериями (рис. 3).
В послеоперационном периоде проводилась массивная антибактериальная терапия. Длительное время отмечалась лимфорея из послеоперационных ран на бедрах.
Пациент выписан на 37-е сутки после второй операции. Дренаж из забрюшинного пространства удален через 7 сут после выписки. В течение 3 мес после операции отмечались отеки нижних конечностей. Компартмент-синдрома и необходимости в фасциотомии не было. Проводилась компрессионная терапия.
При контрольном МСКТ через 3 мес (рис. 4) после операции проходимость аутовенозного бифуркационного протеза не нарушена, забрюшинных жидкостных скоплений нет. Аневризматическое расширение чревного ствола и расслоение верхней брыжеечной артерии без динамики. Признаков абдоминальной ишемии нет. Пациент полностью активизирован. Вернулся к обычному образу жизни.
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
Инфекция сосудистого протеза остается одной из самых тяжелых хирургических патологий. В настоящее время нет единого алгоритма лечения данного состояния.
Нагноение синтетического протеза встречается с частотой до 4,5% [1, 2] и приводит к летальному исходу у 40% больных [3, 4]. При этом риск потери нижней конечности достигает 6,8-18% [5, 6].
Этиологическими агентами могут выступать различные микроорганизмы. Наиболее часто (74%) - Staphylococcus aureus [3, 6, 7].
Общепризнанной считается активная хирургическая тактика, которая заключается в раннем хирургическом лечении (до возникновения геморрагических осложнений). В течение длительного времени "золотым стандартом" являлось удаление сосудистого протеза и выполнение экстраанатомического протезирования. Результаты удаления трансплантата и экстраанатомического обходного анастомоза при инфекции аорто-подвздошного трансплантата были неутешительными из-за высокой смертности (до 27%), низкой проходимости нового протеза (40-73% через 5 лет), высокой частоты ампутации (до 24%) и риска разрыва аорты (2-30%) [8]. Главным недостатком таких операций стала высокая частота реинфицирования вновь установленного синтетического протеза (до 27%) [9].
В последнее десятилетие все больше появляется сторонников репротезирования in situ с применением бедренных аутовен, артериальных гомографтов (включая криообработанные аллотрансплантаты), синтетических протезов, пропитанных ионами серебра, рифампицином или триклозаном.
В Европейских клинических рекомендациях 2020 г. предпочтительным методом хирургического лечения инфекции сосудистого протеза брюшной аорты считается полное удаление протеза с одномоментной реконструкцией in situ с использованием аутологичных вен. В данных рекомендациях также отмечается особая важность верификации возбудителя и выбора антибактериальной терапии. Чрескожное дренирование околотрансплантатной жидкости с ирригацией или без нее может рассматриваться для микробиологической идентификации и уменьшения интоксикации. В рекомендациях представлена классификация инфекций ран и сосудистых трансплантатов в зависимости от раневой инфекции и степени инфицирования трансплантата, а также критерии глубины поражения. Частичное удаление протеза может быть рассмотрено при ограниченном инфицировании и хорошей инкорпорации оставшегося протеза в тканях [10].
Авторы методики использования бедренных вен для реконструкции аорто-подвздошного сегмента демонстрируют приемлемые результаты операционной летальности (9%), 5-летней выживаемости (45-59,3%), сохранения конечности длительностью более 5 лет (92,5-95%) [3, 5, 6]. Компартмент-синдром нижних конечностей после забора бедренных вен развивался из-за венозной гипертензии в небольшом количестве наблюдений (от 0 до 4%), его разрешению способствует выполнение фасциотомии [3, 5, 6]. Даже несмотря на развитие дистального тромбоза вен нижних конечностей, в отдаленном периоде развития значимой хронической венозной недостаточности (С4-6) не происходит [3]. Эти же данные были подтверждены и в представленном клиническом наблюдении.
Сторонники использования аллотрансплантатов считают преимуществом данной методики меньшее время операции, меньшую хирургическую травму и лучшую приемлемость диаметра трансплантата [7, 11-15]. Однако низкая доступность и высокая стоимость служат ограничивающими факторами для широкого использования аллотрансплантатов. Также сообщается о высокой частоте отрицательных событий, связанных с протезом (реинфекция, разрыв, тромбоз или стеноз протеза, формирование псевдоаневризмы, рецидив аорто-кишечного кровотечения и др.) - 15,5-24% [11, 14]. По сообщениям разных авторов, ранняя послеоперационная смертность составила 13-20,1% [11, 12, 14]. Смерть непосредственно от разрыва аллотрансплантата наступила у 2,2-6% больных [7, 12, 14]. 5-летняя выживаемость и первичная проходимость составила 51-55 и 93-97% соответственно [11, 12, 14].
Синтетические протезы, покрытые серебром или пропитанные рифампицином, также успешно применяются для реконструкции in situ. Трансплантаты с серебряным покрытием имеют лучшую доступность по сравнению с другими материалами, особенно в неотложной хирургии. T. Bisdas et al. сравнили криоконсервированные аллотрансплантаты с дакроновыми трансплантатами, покрытыми серебром, и сообщили о послеоперационной смертности, двухлетней смертности и частоте повторного инфицирования (14 против 18%, 18 против 27% и 0 против 18% соответственно) [16]. Следует отметить, что результаты применения синтетического протеза с рифампицином могут сильно зависеть от возбудителя инфекции [17].
Поиск путей решения данной сложной проблемы не прекращается. Некоторые авторы предлагают дополнительные методы защиты протеза закрытием лоскутом большого сальника, забрюшинного жира мышечным лоскутом [18] или укрепление проксимального анастомоза широкой фасцией бедра [3]. П.В. Сухоручкин и соавт. предлагают формировать бифуркационный аутовенозный протез из бедренных вен и внутренней яремной вены [19]. Другие авторы используют венозные криоконсервированные аллографты [20]. S. Weiss et al. сообщают о хирургическом лечении 36 пациентов, которым была выполнена реконструкция аорты in situ с использованием самодельных трансплантатов из бычьего перикарда. За период наблюдения до 48 мес повторных госпитализаций, повторных операций по поводу повторного инфицирования или осложнений, связанных с трансплантатом, не было [21]. J.D. Crawford et al. при изолированной инфраингвинальной локализации инфекции без признаков забрюшинного распространения для соматически тяжелых пациентов предлагали одностороннюю эксплантацию трансплантата вместо полного его удаления. Авторы сообщили о нулевой 30-дневной смертности и потери конечности. Однако они указали, что у 50% пациентов, перенесших одностороннее иссечение трансплантата, в поздние сроки (в среднем через 2 года) происходил рецидив инфекции [22].
Заключение
Новую коронавирусную инфекцию следует считать дополнительным фактором риска развития такого осложнения, как инфицирование сосудистого протеза, особенно у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты.
При развитии нагноения протеза не существует единого способа решения. Технология полного удаления инфицированного протеза с аутовенозным репротезированием продемонстрировала надежность и эффективность в лечении нагноения сосудистого протеза.
Литература
1. Berger P., Vaartjes I., Moll F.L., et al. Cumulative incidence of graft infection after primary prosthetic aortic reconstruction in the endovascular era. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015; 49 (5): 581-585. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.01.001
2. Hallett Jr. J.W., Marshall D.M., Petterson T.M., et al. Graft-related complications after abdominal aortic aneurysm repair: reassurance from a 36-year population-based experience. Journal of Vascular Surgery. 1997; 25 (2): 277-284. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(97)70349-5
3. Heinola I., Kantonen I., Jaroma M., et al. Treatment of Aortic Prosthesis Infections by Graft Removal and In Situ Replacement with Autologous Femoral Veins and Fascial Strengthening. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016; 51 (2): 232-239. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.09.015
4. Stefan E., Sidler J., Elzi L., et al. Surgical and antimicrobial treatment of prosthetic vascular graft infections at different surgical sites: a retrospective study of treatment outcomes. PLoS One. 2014; 9 (11): e112947. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0112947
5. Dorweiler B., Neufang A., Chaban R, et al. Use and durability of femoral vein for autologous reconstruction with infection of the aortoiliofemoral axis. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 675-683. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.029
6. Хамитов Ф.Ф., Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У. и др. Опыт хирургического лечения больных с инфекцией аортобедренных бифуркационных аллопротезов. Инфекции в хирургии. 2020; 18 (1-2): 29-34.
7. Gabriel M., Pukacki F., Dzieciuchowicz L., et al. Cryopreserved Arterial Allografts in the Treatment of Prosthetic Graft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 27 (6): 590-596. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.02.016
8. Berger P., Moll F.J. Aortic graft infections: is there still a role for axillobifemoral reconstruction? Seminars in Vascular Surgery. 2011; 24 (4): 205-210. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2011.10.011
9. Oderich G.S., Bower T.C., Cherry Jr K.J., et al. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the treatment of aortic graft infections at a single center. Journal of Vascular Surgery. 2006; 43 (6): 1166-1174. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.02.040
10. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2020; 59 (3): 339-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.016
11. Harlander-Locke M.P., Harmon L.K., Lawrence P.F., et al. The use of cryopreserved aorto-iliac allograft for aortic reconstruction in the United States. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 669-674. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.009
12. Kieffer E., Gomes D., Chiche L., et al. Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: early and late results in 179 patients. Journal of Vascular Surgery. 2004; 39 (5): 1009-1017. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2003.12.040
13. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В., Золоев Д.Г. Опыт применения криосохраненных гомографтов в аорто-бедренной позиции при инфекции сосудистых протезов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (3): 129-133.
14. Ahmed B.S., Louvancourt A., Daniel G., et al. Cryopreserved arterial allografts for in situ reconstruction of abdominal aortic native or secondary graft infection. Journal of Vascular Surgery. 2018; 67 (2): 468-477. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.06.088
15. Charlton-Ouw K.M., Sandh H.K., Huang G., et al. Re-infection after resection and revascularization of infected infrarenal abdominal aortic grafts. Journal of Vascular Surgery. 2014; 59 (3): 684-692. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.09.030
16. Bisdas T., Wilhelmi M., Haverich A., et al. Cryopreserved arterial homografts vs silver-coated Dacron grafts for abdominal aortic infections with intra-operative evidence of microorganisms. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53 (5): 1274-1281. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.11.052
17. Bandyk D.F., Novotney M.L., Johnson B.L., et al. Use of rifampin-soaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prothetic infections. Journal of Surgical Research. 2001; 95 (1): 44-49. DOI: https://doi.org/10.1006/jsre.2000.6035
18. Шломин В.В., Пуздряк П.Д., Чеплыгин В.С. и др. Обходное шунтирование при инфицировании сосудистого протеза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020; 26 (1): 148-156.
19. Сухоручкин П.В., Скрыпник Д.А., Коротун А.А. и др. Использование аутовенозного бифуркационного кондуита in situ для лечения нагноения аорто-бедренного бифуркационного протеза. Инфекции в хирургии. 2020; 18 (3-4): 31-33.
20. Heinola I., Kantonen I., Mattila I., et al. Cryopreserved Venous Allografts in Supra-inguinal Reconstructions: A Single Centre Experience. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2019; 58 (6): 912-919. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.06.024
21. Weiss S., Tobler E.L., Tengg-Kobligk H., et al. Self MadeXeno-pericardial Aortic Tubes to Treat Native and Aortic Graft Infections. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017; 54 (5): 646-652. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.017
22. Crawford G.D., Landry G.J., Moneta G.L., et al. Outcomes of unilateral graft limb excision for infected aortobifemoral graft limb. Journal of Vascular Surgery. 2016; 63 (2): 407-413. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.08.092