Отдаленные результаты эндоваскулярного протезирования при ложной аневризме грудной аорты после операции резекции коарктации (клиническое наблюдение)

• Коков Л.С.
• Бикбова Н.М.
• Муслимов Р.Ш.
• Солопова Г.В.
• Черная Н.Р.
• Горшков Н.С.

Резюме

Представлено клиническое наблюдение через 18 лет после операции успешного эндопротезирования ложной аневризмы проксимального анастомоза сосудистого протеза грудной аорты стент-графтом TAG (GORE, США).

Данное наблюдение демонстрирует эффективность и надежность эндоваскулярного вмешательства, посредством которого стало возможным избежать повторного открытого вмешательства на аорте. Отмечена важность периодического длительного (пожизненного) наблюдения больных с подобной патологией.

Ключевые слова:аневризма проксимального анастомоза сосудистого протеза грудной аорты; эндоваскулярное протезирование; стент-графт; отдаленные результаты эндопротезирования

Введение

Коарктация аорты - врожденный порок сердечно-сосудистой системы, характеризующийся сужением в области перешейка аорты. Частота встречаемости 2-6 больных на 1000 младенцев, что составляет 4-8 % всех врожденных пороков сердца. С момента первых операций по устранению коарктации аорты, выполненных С. Crafoord и R. Gross более 75 лет назад, эффективность лечения значительно возросла. Однако отдаленные результаты нельзя назвать однозначно удовлетворительными [1, 2].

Патология сопровождается высокой частотой отдаленных осложнений. К ним относят аневризмы анастомозов, развитие злокачественной артериальной гипертензии, рекоарктации аорты. Многие авторы связывают это с несовершенством метода первичной коррекции и использованием различных вариантов формирования анастомоза [3-5].

Одним из наиболее опасных поздних осложнений после протезирования перешейка аорты является образование ложных аневризм, частота возникновения которых достигает 22% [6]. Высокая вероятность спонтанного разрыва, формирования аорто-легочных свищей и других угрожающих жизни последствий предполагает необходимость обязательного хирургического лечения больных с данным осложнением. Однако повторные открытые операции на грудной аорте сопровождаются высокой летальностью (от 5 до 35%) [7-9]. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов открыло новые перспективы в лечении аневризм аорты. Подобные вмешательства оказываются успешными у 80-96% пациентов [7, 10, 11]. Вместе с тем локализация аневризм в грудной аорте создает существенные трудности для эндопротезирования, вследствие чего опыт в проведении таких операций весьма незначителен [7, 10]. В отечественной литературе имеется мало упоминаний об эффективности эндопротезирования аневризм анастомозов сосудистых протезов грудной аорты, особенно в отдаленном периоде.

Представляемое клиническое наблюдение демонстрирует эффективность и безопасность эндопротезирования, проведенного 18 лет назад, у больной с ложной аневризмой проксимального анастомоза сосудистого протеза.

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и "Правилами клинической практики в Российской Федерации" (Приказ Минздрава России от 19.06.2003 № 266). Пациентка дала добровольное информированное согласие на анонимную публикацию клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 49 лет, обследована через 18 лет после эндоваскулярного протезирования ложной аневризмы проксимального анастомоза сосудистого протеза грудной аорты.

Из анамнеза. В 1983 г., в возрасте 10 лет, была госпитализирована в Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, где выполнена операция резекция коарктации с протезированием нисходящего отдела аорты сосудистым протезом "Север" диаметром 16 мм, длиной 40 мм. Послеоперационный период протекал без особенностей. В 2004 г. при контрольном обследовании в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по данным компьютерной томографии (КТ) грудной аорты с контрастным усилением была выявлена ложная аневризма. Аневризма располагалась по латеральной стенке начального отдела нисходящей аорты, на 14 мм дистальнее устья левой подключичной артерии. Размеры аневризмы 18×24×25 мм (рис. 1).

Выполнены аортография грудного отдела аорты и тазовая артериография. Выявлено наличие дефекта в области дистальной части дуги и проксимального анастомоза на 14 мм ниже устья левой подключичной артерии по заднебоковой стенке аорты. Через дефект контрастируется аневризматическое образование. Наружные его размеры - 19×29 мм, внутренние - 14×22 мм. Имеются признаки пристеночного тромбоза аневризмы. Протез диаметром 16 мм и длиной 28 мм, контрастируется на всем протяжении. Диаметр дистальной части дуги аорты и нисходящего отдела аорты 18 мм. Диаметр наружных подвздошных и бедренных артерий - 5,5 и 5,2 мм соответственно (рис. 2).

Установлен диагноз: ложная аневризма проксимального анастомоза, состояние после резекции коарктации аорты с протезированием.

Учитывая повышенный риск открытого репротезирования нисходящей аорты, локализацию аневризмы на 14 мм ниже устья левой подключичной артерии, решено выполнить эндоваскулярное протезирование нисходящего отдела грудной аорты стент-графтом TAG (GORE, США).

Эндоваскулярная операция выполнена 16.06.2004. Под эпидуральной анестезией произведена пункция левой общей бедренной артерии. Установлен интродьюсер 6F. Катетер Pigtail проведен в восходящий отдел аорты. Выполнена аортография дуги и нисходящего отдела аорты. В нисходящем отделе аорты на 14 мм дистальнее левой подключичной артерии определяется аневризма. На бедре справа ниже пупартовой связки выделена правая общая бедренная артерия (ОБА). После системной гепаринизации (5000 ЕД гепарина) произведена продольная артериотомия правой ОБА. Через артериотомическое отверстие в ОБА в брюшной отдел аорты проведен интродьюсер диаметром 20F. Через последний в нисходящий отдел грудной аорты проведен эндопротез TAG (GORE, США) размером 28×150 мм. Выполнена имплантация стент-графта. При контрольной аортографии проксимальный конец стент-графта располагается ниже устья подключичной артерии. Визуализируется затекание контраста за стенку протеза и контрастирование аневризмы. К дистальному, а затем к проксимальному концу протеза доставлен трехлепестковый баллонный катетер размером 26×40 мм. Произведена баллонная ангиопластика проксимального и дистального концов стент-графта для его более герметичной фиксации к стенкам аорты. При повторной ангиографии визуализируется хорошее позиционирование стент-графта. Затекания контрастного вещества за протез не отмечено, аневризма не контрастируется (рис. 3). Катетер и интродьюсер удалены из правой ОБА. Произведена пластика правой общей бедренной артерии синтетической заплатой. Рана ушита послойно наглухо с оставлением дренажа. Асептическая повязка. Интродьюсер из левой общей бедренной артерии удален. Выполнен мануальный гемостаз и наложена асептическая давящая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антиагрегантная, антибактериальная, противовоспалительная и гипотензивная терапия. На 23-е сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Через 6 мес после операции больная была повторно госпитализирована в отделение кардиохирургии для контрольного обследования.

Проведено КТ-исследование грудной аорты с контрастным усилением. В дуге и нисходящем отделе грудной аорты, начиная от уровня левой подключичной артерии, определяется установленный эндопротез, в поперечном сечении - в виде кольцевидного образования диаметром 22-18 мм. Протяженность протеза - 150 мм. Диаметр нижележащих отделов аорты - 18 мм. Просвет протеза контрастируется на всем протяжении. Протез плотно прилежит к стенке аорты. В области перехода дуги в нисходящий отдел аорты по латеральному краю протеза на месте бывшей аневризмы определяется утолщение тканей до 4 мм, в которые контрастное вещество не проникает. Ширина просвета протеза - 17 мм. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения дезагрегантной терапии (рис. 4).

В дальнейшем больная планово наблюдалась кардиологом и оперирующим хирургом. После операции отмечала существенное улучшение самочувствия.

Через 13 лет (в ноябре 2017 г.) пациентке амбулаторно выполнено комплексное инструментальное обследование.

Проведено КТ-исследование грудной аорты с контрастным усилением. В дуге и нисходящем отделе грудной аорты, начиная от уровня левой подключичной артерии, определяется установленный стент-графт, в поперечном сечении - в виде кольцевидного образования диаметром 23-19 мм. Протяженность протеза - 150 мм. Диаметр нижележащих отделов аорты - 18 мм. Просвет протеза контрастируется на всем протяжении. Протез плотно прилежит к стенке аорты. Данных за эндолики не получено. В области перехода дуги в нисходящий отдел аорты по латеральному краю протеза на месте бывшей аневризмы определяется утолщение тканей до 4 мм, в которые контрастное вещество не проникает. Ширина просвета протеза - 16 мм (рис. 5).

На момент настоящего обследования (через 18 лет после оперативного вмешательства) пациентка чувствует себя хорошо, предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Аускультативно выслушивается неинтенсивный систолический шум слева во втором-третьем межреберье по парастернальной линии. АД 140/80 мм рт. ст. на правой руке и 130/80 мм рт. ст. - на левой. Пульсация артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Пациентке проведено амбулаторное комплексное инструментальное обследование.

По данным электрокардиографии (ЭхоКГ) ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 59 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево.

По данным ЭхоКГ состояние после эндопротезирования нисходящей аорты, в нисходящем отделе аорты от уровня дуги лоцируется тень эндопротеза. Краевое уплотнение створок аортального клапана. Аортальная регургитация I степени. Камеры сердца не расширены. Полость левого желудочка: конечный диастолический объем - 92 мл, конечный систолический объем - 34 мл. Диастолическая и систолическая функции левого желудочка не нарушены. Митральная и трикуспидальная регургитация I степени.

Проведено КТ-исследование грудной аорты с контрастным усилением. В просвете нисходящего отдела грудной аорты от уровня устья левой подключичной артерии визуализируется стент-графт протяженностью 150 мм. На 60 мм ниже устья левой подключичной артерии (в зоне линейного протезирования) определяется локальное сужение просвета стент-графта до 15 мм. На остальных уровнях просвет не менее 20 мм. Данных за эндолики не получено. Аневризма на уровне перешейка грудной аорты не определяется. Брахиоцефальные артерии имеют типичную анатомию, обычный диаметр, без признаков стеноза. Диаметр грудной и брюшной аорты на остальных уровнях обычный (рис. 6).

Наблюдение продолжается.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует отдаленные (18 лет) результаты эндоваскулярного протезирования по поводу ложной аневризмы сосудистого протеза.

Согласно литературным данным, аневризмы грудного отдела аорты после ранее проведенных хирургических вмешательств возникают у 9-37% пациентов [12-14]. Наиболее часто они формируются при использовании синтетических материалов для пластики аорты. Выявление ложной аневризмы аорты предполагает обязательное хирургическое лечение. До недавнего времени основным методом коррекции данного осложнения служила открытая операция резекции аневризмы протезированием грудной аорты [15]. Однако повторные операции на грудной аорте сопряжены со значительными техническими трудностями, возможностью развития тяжелых осложнений и высокой летальностью (4,5-28,7%) [8, 12, 13, 15].

По данным клиники Мейо, летальность увеличивается с каждой последующей операцией: при первой - 4%, при второй - 10%, а при третьей - 33%. Частота кровотечений при повторной операции может достигать 13%, частота параплегий у пациентов, перенесших протезирование аорты, - 20%. Это значительно выше,чем при первичных операциях [13].

Альтернативным направлением в лечении аневризм аорты является эндоваскулярное протезирование. M.D. Dake в 1994 г. первым сообщил об успешном эндоваскулярном лечении аневризмы грудного отдела аорты у 13 больных [16]. Многие авторы указывают, что использование данной методики имеет определенные преимущества перед традиционным хирургическим лечением [7, 10, 17]. При этом успех процедуры во многом зависит как от правильного выбора показаний к эндопротезированию, так и технических навыков оперирующей бригады. Необходимым условием эндоваскулярного протезирования является наличие неизмененного проксимального участка аорты достаточной длины.

Известно, что после протезирования грудной аорты по поводу коарктации формирование аневризмы, как правило, происходит в области проксимального анастомоза [12, 15]. Для надежной фиксации эндопротеза может потребоваться его высокое расположение с перекрытием ветвей дуги аорты. Другой возможный вариант лечения - применение эндопротеза с браншами для брахиоцефальных артерий, как описывает K. Inoue [18]. Еще один возможный вариант лечения - гибридная операция, при которой выполняется сосудистое переключение одной или нескольких брахиоцефальных артерий и последующее эндоваскулярное протезирование [19, 20].

Серьезным осложнением является дислокация эндоваскулярного протеза с перекрытием устьев брахиоцефальных артерий [7]. В нашем наблюдении из-за малого расстояния между аневризмой и левой подключичной артерией верхний край эндопротеза перекрыл ее устье на 1/3 просвета. При контрольном обследовании через несколько дней после имплантации данные ЭхоКГ подтвердили частичное перекрытие устья левой подключичной артерии без изменения гемодинамики. При обследовании через 6 мес, через 13 и 18 лет после операции смещения эндопротеза не выявлено, гемодинамические нарушения со стороны левой подключичной артерии отсутствовали, аневризма не контрастировалась.

Опыт эндопротезирования на фоне ранее проведенного открытого протезирования аорты мал. Есть только единичные сообщения об эффективности в отдаленные сроки имплантации стент-графтов у пациентов после открытого протезирования нисходящего отдела аорты. Данное наблюдение свидетельствует о безопасности и эффективности эндоваскулярного протезирования у пациентов с аневризмами протезо-аортальных анастомозов в отдаленном периоде. Тщательное и всестороннее обследование пациентов с данной патологией позволяет проводить строгий отбор кандидатов на эндопротезирование и избежать сложного и травматичного открытого репротезирования аорты с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Заключение

Эндопротезирование может рассматриваться как метод выбора при наличии неизмененных проксимальных и дистальных посадочных зон у пациентов с ложными аневризмами протезо-аортальных анастомозов после ранее проведенных вмешательств на аорте.

Эндолики в проксимальном и/или дистальном местах фиксации стент-графта необходимо идентифицировать как осложнение, которое предполагает дальнейшие лечебные мероприятия для предотвращения сохраняющегося риска разрыва аневризмы аорты. При наличии эндоликов интраоперационно выполняется балллонная ангиопластика для коррекции открытия стент-графа и его более герметичной фиксации к стенкам аорты.

Длительное, на протяжении всей жизни наблюдение таких пациентов следует признать обязательным.

Литература

1. Jenkins N.P., Ward C. Coarctation of the aorta: natural history and outcome after surgical treatment. QJM. 1999; 92 (7): 365-371. DOI: https://doi.org/10.1093/qjmed/92.7.365

2. Сойнов И.А., Синельников Ю.С., Корнилов И.А. и др. Хирургическая коррекция коарктации аорты с гипоплазией дистальной дуги у пациентов раннего возраста. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20 (2): 66-73. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472- 2016-2-66-73

3. Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Сойнов И.А. и др. Хирургическая коррекция аномалий дуги аорты у младенцев в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 8: 18-21. DOI: https://doi.org//10.17116/hirurgia2015818-21

4. Hu Zh.-P., Wang Zh.-W., Dai X.-F., et al. Outcomes of surgical versus ballon angioplasty treatment for native coarctation of the aorta: a meta-analysis. Annals of Vascular Surgery. 2014; 28 (2): 394-403. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2013.02.026

5. Pandey R., Jackson M., Ajab S., et al. Subclavian flap repair: review of 399 patients at median follow-up of fourteen years. Annals of Thoracic Surgery. 2006; 81 (4): 1420-1428. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.08.070

6. Emmrich K., Schuls H.G., Raue I., et al. The value of computer tomography in the postoperative long-term surveillance of patients with a vascular prosthesis for aorta replacement. Z Gesamte Inn Med. 1983; 38 (19): 204-206.

7. Коков Л.С., Зотиков А.Е., Коростелев А.Н. и др. Эндоваскулярное протезирование ложной аневризмы грудной аорты после операции по поводу коарктации. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11 (3): 37-47.

8. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S., et al. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch: factors influencing survival in 717 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1989; 98 (5 Pt 1): 659-674.

9. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta. Review of 260 cases. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1985; 89 (1): 50-54.

10.  Горшков Н.С., Черная Н.Р., Пархоменко М.В. и др. Клиническое наблюдение эндоваскулярного протезирования грудной аорты у пациента с аневризмой дистального анастомоза сосудистого протеза, сформированного "конец-в-бок" после экстраанатомического протезирования. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022; 26 (2): 79-84. DOI: https://doi.org/10.21688/1681-3472-2022-2-79-84

11. Orend K.H., Scharrer-Pamler R., Kapfer X., et al. Endovascular treatment in diseases of the descending thoracic aorta: 6 years results of a single center. Journal of Vascular Surgery. 2003; 37 (1): 91-99. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2003.69

12.  Ситар Л.Л., Чепкая И.Л., Глагола М.Д. и др. Хирургическое лечение аневризм аорты после предшествующей ее коарктации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 7: 25-29.

13.  Lau C., Gaudino M., Gambardella I., et al. Reoperative repair of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2017; 52 (3): 501-507. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx072

14.  Clarcson P.M., Brandt P.W., Barratt-Boyes B.G., et al. Prosthetic repair of coarctation of the aorta with particular reference to Dakron onlay patch grafts and late anevrism formation. American Journal of Cardiology. 1985; 56 (4): 342-346. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(85)90861-6

15. Спиридонов А.А., Ярощук А.С., Тутов Я.Р. и др. Хирургическое лечение аневризм анастомозов, возникших после реконструктивных операций на грудной аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 10: 17-21.

16.  Dake M.D., Miller D.C., Mitchell R.S., et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurism. New England Journal of Medicine. 1994; 331 (26): 1729-1734. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199412293312601

17.  Buffolo T., da Fonseca J.H., de Souza J.A., Alves C.M. Revolutionary treatment of aneurisms and dissections of descending aorta: the endovascular approach. Annals of Thoracic Surgery. 2002; 74 (5): 1815-1817. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04138-3

18.  Inoue K., Hosokawa H., Iwase T., et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent-graft. Circulation. 1999; 100 (19 Suppl): 11316-11321. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.100.suppl_2.ii-316

19.  Акчурин Р.С., Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В. Варианты дебраншинга дуги аорты при гибридных хирургических вмешательствах. Клиническая физиология кровообращения. 2016; 13 (2): 102-107.

20.  Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Соборов М.А. Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (4): 101-107.