Возможности цветового дуплексного сканирования в оценке результатов эндоваскулярного лечения артерий бедренно-подколенного сегмента

• Тимина И.Е.
• Пяткова И.И.
• Варава А.Б.
• Чупин А.В.
• Алекян Б.Г.

Резюме

Поражение бедренно-подколенного сегмента встречается примерно у половины пациентов с ишемией нижних конечностей. С течением времени стратегия лечения таких больных изменялась - от открытых операций до эндоваскулярных вмешательств. Однако была пересмотрена не только стратегия хирургического лечения, но и методы исследования, а также трактовка их результатов.

Цель - оценить результаты эндоваскулярного лечения поражений поверхностной бедренной артерии посредством цветового дуплексного сканирования.

Материал и методы. В исследование включены 93 пациента с клиническими проявлениями хронической ишемии нижних конечностей. Всем были выполнены различные рентгенэндоваскулярные вмешательства на бедренно-подколенном сегменте. На дооперационном этапе посредством цветового дуплексного сканирования оценивали анатомическую и гемодинамическую картину поражения. На основании полученных данных определяли объем оперативного вмешательства. После эндоваскулярного вмешательства исследование проводили на следующие сутки, через 6 и 12 мес. Цветовое дуплексное сканирование позволило не только оценить проходимость зоны реконструкции, но и определить протяженность и степень рестеноза. Важнейшим ультразвуковым критерием степени рестеноза внутри стента был такой допплерографический показатель, как соотношение пиковой систолической скорости кровотока на участке максимального сужения просвета сосуда к величине пиковой систолической скорости кровотока в престенотической зоне.

Результаты. У 68 (74%) пациентов в период до 1 года после операции зона реконструкции была полностью проходима. Посредством цветового дуплексного сканирования резидуальный стеноз 60-65% был диагностирован у 4 (4%) пациентов, тромбоз зоны реконструкции - у 12 (13%) больных (из них баллонная ангиопластика была выполнена 5 пациентам, стентирование поверхностной бедренной артерии - 7). Рестеноз зоны реконструкции, вплоть до критического, выявлен у 9 (10%) пациентов. Регулярное выполнение цветового дуплексного сканирования у пациентов после эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента способствовало диагностике причины и степени нарушения проходимости зоны реконструкции. Использование такого допплерографического критерия, как соотношение пиковой систолической скорости кровотока, позволило избежать влияния на информативность исследования таких факторов, как состояние центральной гемодинамики и мультисегментарность поражения, наличие проксимального и дистального поражения артериального русла.

Заключение. Использование показателя соотношения пиковой систолической скорости кровотока дает преимущества в оценке степени поражения магистральной артерии по сравнению с таким показателем, как абсолютная величина пиковой систолической скорости кровотока, поскольку соотношение пиковой систолической скорости кровотока не зависит от центральной и периферической гемодинамики и наличия тандемного поражения.

Использование предложенных критериев в оценке результатов операции позволит стандартизировать подход к интерпретации данных и тем самым уменьшить степень оператор-зависимости этого метода диагностики.

Ключевые слова:стентирование поверхностной бедренной артерии; бедренно-подколенный сегмент; рестеноз стента; ультразвуковое дуплексное сканирование; неоинтимальная гиперплазия

Введение

Не менее 50% пациентов с ишемией нижних конечностей имеют поражение бедренно-подколенного (б/п) сегмента [1].

Долгое время открытые оперативные вмешательства считались "золотым стандартом" лечения б/п поражений. За последние годы благодаря значительному прогрессу эндоваскулярных технологий стратегия лечения пациентов с поражением б/п сегмента претерпела серьезные изменения в пользу все большего распространения эндоваскулярных методик.

Первые эндоваскулярные вмешательства на б/п сегменте были проведены в середине 60-х годов XX в. Ч. Доттером [2]. В России ежегодно отмечается рост числа эндоваскулярных операций. Так, если в 2014 г. общее количество эндоваскулярных вмешательств на б/п сегменте составило 4434, то к 2020 г. возросло до 13 500 [3].

Широкое применение эндоваскулярных технологий в лечении поражений б/п сегмента ограничивает большая частота рестенозов. Рестеноз через 1 год после баллонной ангиопластики развивается у 35-45% больных. Исследование EMINENT показало, что после стентирования голометаллическим стентом 12-месячная проходимость составляет 76,3%, а использование стента с лекарственным покрытием ELUVIA повышает показатель 12-месячной проходимости до 85,4%. По своей морфологии рестеноз имеет мало общего с обычным атеросклеротическим процессом, так как основой рестеноза в стенте становится неоинтимальная пролиферация [4, 5].

Поскольку рестеноз в стенте - проявление клеточной пролиферации, симптомы у больных обычно развиваются постепенно и могут не проявляться клинически. Вероятно, это связано с формированием коллатерального кровотока. Современные исследования показали, что рестеноз в стенте не всегда сопровождается значительным снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [6]. Кроме того, информативность показателя ЛПИ ограничена у пациентов с кальцинозом стенок артерий голени, что особенно характерно для пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Так, чувствительность и специфичность этого показателя у больных сахарным диабетом снижена до 54,5 и 58,2% соответственно [7]. Широкое внедрение в повседневную клиническую практику технически совершенной аппаратуры выводит на иной уровень возможности визуализирующих методов исследования, что позволяет точно увидеть субстрат поражения, оценить его степень, распространенность и определить состояние путей оттока. Именно использование цветового дуплексного сканирования (ЦДС) как метода динамического контроля позволяет чаще выявлять асимптомные гемодинамически значимые рестенозы, что в конечном итоге способствует сохранению конечности.

Следует подчеркнуть, что оценка степени стеноза в артериях нижних конечностей по данным ЦДС в силу анатомических и физиологических особенностей имеет определенную специфику, о чем еще в начале 1990-х годов упоминалось в знаковых для ультразвуковой (УЗ) диагностики работах. Более 30 лет назад K.A. Jager et al. предложили методику оценки степени стеноза в артериальном русле нижних конечностей, основанную на анализе формы волны спектра допплеровского сдвига частот, степени расширения спектрального окна и увеличения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) [8]. Было доказано, что все эти показатели так или иначе влияют на сердечный выброс, ритм сердечных сокращений, целостность интимы, состояние проксимального и дистального артериального русла [9, 10]. Дальнейшие работы продемонстрировали, что такой допплерографический показатель, как соотношение величин пиковой систолической скорости кровотока на участке стеноза к пиковой скорости кровотока в престенотической (соотношение пиковой систолической скорости крови кровотока - СПССК) зоне, более тесно коррелирует со степенью стеноза, чем абсолютное значение ПССК [11]. Более того, являясь относительной величиной, СПССК не зависит от влияния сердечного выброса и мультисегментарного характера поражения. С того момента в зарубежной клинической практике показатель СПССК стал альтернативным ультразвуковым критерием оценки степени стеноза в артериальном русле нижних конечностей. В 90-х годах XX в. были проведены исследования по определению корреляционной зависимости показателя СПССК с визуальной оценкой степени стеноза по данным рентгеноконтрастной ангиографии. Авторы этих работ выявили, что и СПССК, указывающий на гемодинамически значимый стеноз, будет различным для тех или иных сегментов артериального русла нижних конечностей [11, 12]. Исследования O. Schlager et al. не стентированных артерий б/п сегмента продемонстрировали, что показатель СПССК, составляющий 2,4, указывал на 50% стеноз с чувствительностью 81% и специфичностью 93% [13]. С тех пор и по настоящее время этот показатель широко используется для оценки проходимости артерий после вмешательств на б/п сегменте.

Во втором десятилетии 2000-х годов O. Kawarada et al. и R.R. Macharzina et al. изучили взаимосвязь параметров спектра допплеровского сдвига частот с данными рентгеноконтрастной ангиографии в контексте оценки рестеноза после эндоваскулярных вмешательств на бедренных артериях. Было продемонстрировано, что показатель СПССК в определении рестенозов имел более высокую корреляционную зависимость с результатами рентгенконтрастной ангиографии, чем абсолютные значения пиковой систолической скорости кровотока [14, 15].

В отечественной литературе мы не встретили публикаций, в которых рассмотрены ультразвуковые "нюансы" диагностики степени окклюзионно-стенотических поражений с учетом особенностей поражения того или иного сегмента артериального русла и результатов эндоваскулярного лечения по данным ЦДС.

Согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (2019), ЦДС является методом визуализации первой линии для подтверждения диагноза заболеваний артерий нижних конечностей, дающим возможность оценить анатомическую и гемодинамическую ситуации в пораженной конечности, а также методом динамического наблюдения в послеоперационном периоде, которое следует проводить каждые 6 мес [16]. В связи с этим разработка критериев оценки результатов оперативного лечения, стандартизация подходов к данным исследования для специалистов УЗ-диагностики в трактовке состояния пациентов как в ближайшем, так и в отдаленном периодах представляется крайне актуальной.

Цель - оценить результаты эндоваскулярного лечения поражений поверхностной бедренной артерии посредством использования цветового дуплексного сканирования.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования 93 пациентов с клиническими проявлениями хронической ишемии нижних конечностей. Из них 72 (77%) - мужчины, 21 (23%) - женщины. Всем были выполнены различные рентгенэндоваскулярные вмешательства на б/п артериальном сегменте. Механическая реканализация с баллонной ангиопластикой поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной артерии (ПкА) выполнена 21 (23%) пациенту баллоном без лекарственного покрытия; баллонная ангиопластика баллоном с лекарственным покрытием - 8 (9%) больным; стентирование ПБА голометаллическим стентом - 57 (61%) больным; стентирование ПБА стентом с лекарственным покрытием - 1 (1%) пациенту. Кроме того, 6 (6%) пациентам проведена реканализация тромбированного стента в ПБА баллоном с лекарственным покрытием. Средний возраст пациентов составил 69±5 лет.

У всех пациентов имелось мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, развитие хронической ишемии IIБ-III степени (ишемия напряжения менее 20-50 м) по Фонтейну-А.В. Покровскому выявлена у 42 (45%) и критическая ишемия - у 51 (55%) больного.

Период наблюдения за пациентами составил 1 год после операции.

Всем пациентам проводили ЦДС. Оценивали состояние аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, включая изучение состояние артерий голени на всем протяжении, вплоть до стопы. Этот диапазон обследования позволял оценить как состояние путей притока, так и путей оттока [17].

Посредством дуплексного сканирования, выполненного на дооперационном этапе, наряду с компьютерной томографической ангиографией (КТ-ангиографией) получали данные об анатомической и гемодинамической картине поражения.

В послеоперационном периоде дуплексное сканирование проводили на следующий день после эндоваскулярного вмешательства, через 6 и 12 мес, согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (2019) [16].

Оценивая состояние стентированных артерий, руководствовались следующими критериями: проходимость стентированной артерии, плотность прилегания стента к стенке артерии, протяженность сужения и его эхоструктура в В-режиме.

УЗ-критерием рестеноза в стенте, обусловленного неоинтимальной гиперплазией, считали наличие сужения внутри стента по данным изображения в В-режиме, имеющего гипоэхогенную эхоструктуру с наличием фиброзной тонкой покрышки.

В зависимости от локализации и протяженности сужения в стентированнной артерии мы использовали классификацию, предложенную L.A. Garcia et al. [18], и выделяли следующие типы поражений:

1. Локальный краевой рестеноз (проксимальный или дистальный) - подразумевающий сужение на коротком локальном участке артерии.

2. Мультифокальный - подразумевающий наличие нескольких участков рестеноза в пределах артерии.

3. Диффузный - подразумевающий сужение на всем протяжении артерии.

В зависимости от степени поражения выделяли умеренный (до 50%), гемодинамически значимый (более 70%), критический рестеноз (90% и более) и окклюзию.

Следует отметить, что определение степени стеноза в поверхностной бедренной артерии только на основании данных изображения в В-режиме и режиме ЦДК недостаточно информативно, поскольку отмечается большая глубина расположения артерии под слоем подкожной клетчатки и мышц. Кроме того, наличие пролонгированных или тандемных поражений не всегда дает возможность визуализировать сосуд в поперечной плоскости сканирования для оценки сужения с учетом геометрии бляшки/участка неоинтимальной гиперплазии. Поэтому всегда данные УЗ-изображения артерии мы дополняли оценкой спектра допплеровского сдвига частот.

При наличии гемодинамически значимого сужения просвета сосуда в режиме цветового допплеровского картирования определяли нарушение цветового кодирования потока и локальное повышение скорости кровотока с наличием турбулентности в режиме спектра допплеровского сдвига частот.

Основываясь на данных международных исследований [13-15], для оценки стеноза в артериях нижних конечностей мы использовали такой допплеровский критерий, как соотношение внутристенотической к престенотической СПССК (рис. 1).

Так, УЗ-критерием стеноза артерий подвздошного сегмента более 50% считали СПССК более 2 [19]. В то же время в б/п сегменте критерием стеноза более 50% считали величину СПССК, составляющую 2,6, а для стеноза 70% - 3,3 [15].

Для стентированной артерии оптимальной точкой отсечения для наиболее точного определения рестеноза >50% считали СПССК, составляющее 2,85 [14].

Следует подчеркнуть, что в работе мы не ставили цель оценить информативность показателя ЛПИ, так как измерение этого показателя служит неотъемлемой частью именно "слепой" УЗ-допплерографии, но не является обязательной составляющей частью ЦДС, отражающего функциональное состояние пораженной конечности. Выполняя ЦДС именно как визуализирующий метод исследования, мы оценивали анатомическую и гемодинамическую составляющие поражения.

Результаты

В 1-е сутки после операции критерием нормальной проходимости реконструированного б/п сегмента считали визуализацию в режиме ЦДК равномерного окрашивания просвета сосуда без выявления участков нарушения цветового картирования и регистрацию ламинарного кровотока магистрального типа с пиковой систолической скоростью, находящейся в диапазоне от 50 до 100 см/с без ее локального повышения.

Результаты эндоваскулярных операций на артериях б/п сегмента в 1-е сутки после вмешательства представлены в табл. 1.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде зона реконструкции была полностью проходима у 90% пациентов, тромбоз зоны реконструкции произошел у 6%, а резидуальный стеноз был выявлен у 4% больных.

Резидуальный локальный стеноз до 60-65% после баллонной ангиопластики был выявлен у 4 (4%) пациентов. Всем им ангиопластика была выполнена баллонами без лекарственного покрытия Admiral, а наличие резидуального стеноза обусловливалось значительным кальцинозом на участке сужения. УЗ-картина во всех случаях характеризовалась наличием кальцинированной бляшки, локальным нарушением окрашивания просвета артерии и регистрацией локального повышения скорости кровотока до 120-150 см/с (соотношение пиковых систолических скоростей кровотока составляло 2,6). В течение года УЗ-картина у этих пациентов оставалась неизменной.

У 3 пациентов после стентирования ПБА голометаллическим стентом на следующий день после вмешательства диагностировали пристеночный тромбоз, который локализовался в проксимальном сегменте стента. УЗ-картина пристеночного тромбоза характеризовалась наличием локальной гипоэхогенной структуры в стенте с регистрацией локального повышения скорости кровотока на участке тромба до 300 и 350 см/с (СПССК 3,0 и 3,5 соответственно).

ЦДС в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено через 6 и через 12 мес после операции.

УЗ-картина нормальной проходимости реконструированной артерии в отдаленном послеоперационном периоде характеризовалась равномерным окрашиванием в режиме ЦДК, наличием ламинарного кровотока без локальных нарушений с пиковой систолической скоростью кровотока, находящейся в диапазоне от 50 до 100 см/с.

По данным УЗ-изображения в В-режиме неоинтимальная гиперплазия в просвете реконструированной/стентированной артерии, в отличие от тромбоза, характеризовалась наличием циркулярного разрастания ткани, которое имело пониженную эхогенность и неравномерно суживало просвет артерии. Кроме этого, была четко выраженная фиброзная неровная покрышка (рис. 2).

В отдаленном послеоперационном периоде рестенозы внутри стента диагностированы в периоды от 6 до 12 мес после оперативного вмешательства у 8 (9%) пациентов из 57 пациентов. В зависимости от протяженности сужений у 5 пациентов они были локальными, у 2 - мультифокальными, локализующимися в 2 участках стентированной артерии, находящихся на значительном расстоянии, а у 1 больного носил диффузный характер. У 1 больного рестеноз составлял 50%, у остальных 7 - гемодинамически значимыми (более 70%), вплоть до критического (у 1 пациента).

В отдаленном послеоперационном периоде после выполнения баллонной ангопластики диагностировали диффузный критический рестеноз у 1 пациента.

УЗ-исследование в В-режиме позволило выявить, что в отдаленном послеоперационном периоде во всех наблюдениях субстратом рестеноза являлась неоинтимальнаяя гиперплазия.

Оценивая степень рестеноза по данным спектра допплеровского сдвига частот, мы использовали данные общества эндоваскулярных специалистов Азии [14]. При гемодинамически значимых рестенозах ≥70% величина СПССК составляла 2,85 в стентированной артерии и 2,6 в нативной артерии.

У 2 пациентов с критическим диффузным рестенозом (один - в стентированной артерии, второй - после баллонной ангиопластики) ПССК на всем протяжении артерии была низкой, составляла 20-45 см/с, что было обусловлено как большой длиной поражения, так и критической степенью сужения (рис. 3).

В обоих наблюдениях в связи с нарастанием симптомов ишемии конечности пациентам было проведено повторное эндоваскулярное вмешательство.

Отдаленные результаты (от 6 до 12 мес после операции) эндоваскулярного лечения окклюзирующих поражений б/п сегмента представлены в табл. 2.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде нарушение проходимости в виде тромбоза и рестеноза зоны реконструкции произошло у 15 (16%) пациентов.

Оценивая в совокупности нарушение проходимости зоны реконструкции как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах, мы выявили, что полная проходимость зоны реконструкции диагностирована у 74% пациентов, а тромбоз, рестеноз и резидуальный стеноз до 60-65% составили совокупно 26%.

Анализируя частоту развития нарушений проходимости, следует выделить группу пациентов после повторной баллонной реканализации, выполненной по поводу тромбоза стента. В этой группе больных частота повторных тромбозов стента была выше, достигая 33%.

Важно отметить, что среди пациентов, имеющих нарушение проходимости реконструированных артерий в послеоперационном периоде, 67% составили пациенты с критической ишемией конечности и только 33% - с хронической ишемией IIБ-III стадии, что, вероятно, можно объяснить исходно плохим состоянием путей оттока.

Анализ клинической картины показал, что пациент с локальным рестенозом 50% не имел жалоб на снижение дистанции безболевой ходьбы. Из 8 пациентов с диагностированными гемодинамически значимыми рестенозами 7 предъявляли жалобы на ухудшение состояния оперированной конечности, от легкого покалывания в пальцах до значительного снижения дистанции безболевой ходьбы. Это потребовало у 4 больных выполнения повторной механической реканализации с ангиопластикой баллоном с лекарственным покрытием.

Все пациенты с тромбозом зоны реконструкции предъявляли жалобы на прогрессирование клинических проявлений ишемии конечности. 1 пациенту потребовалось выполнить ампутацию конечности, 2 - различные виды открытых инфраингвинальных реконструкций, 1 - тромбэктомию, 6 - механическую реканализацию баллоном с лекарственным покрытием. У 2 пациентов клинические проявления ишемии были умеренными и не потребовали повторного хирургического вмешательства.

Клиническое наблюдение

Пациент Л., 70 лет, обратился в Институт хирургии им. А.В. Вишневского по поводу перемежающейся хромоты в правой нижней конечности через 50-100 м после начала ходьбы. Ему выполнили механическую реканализацию и стентирование ПБА в связи с окклюзией артерии в средней и дистальной третях бедра. На контрольных ангиограммах стент проходим, остаточное сужение ПБА не более 20%. По данным ЦДС, выполненного через 1 сут после операции, стент в ПБА проходим, плотно прилежит к стенкам артерии, кровоток магистрального типа с пиковой систолической скоростью 90 см/с без локальных нарушений.

При контрольном ультразвуковом исследовании (УЗИ) через 6 мес после операции стент проходим, по нему регистрируется магистральный кровоток с пиковой систолической скоростью 80-90 см/с без локального повышения на всем протяжении поверхностной бедренной артерии, в том числе и в стентированнном участке.

Через 1 год после операции пациент стал отмечать постепенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы. При контрольном УЗИ стент в ПБА был проходим, однако имелось 2 участка сужения просвета артерии. Первый участок сужения был расположен на границе верхней и средней третей бедра в просвете стента. В В-режиме определялось наличие гипоэхогенной неоинтимы с наличием фиброзных неровных краев, значительно суживающей просвет артерии. В режиме цветового дуплексного картирования визуализировался значительный дефект окрашивания (рис. 4). При исследовании кровотока на участке сужения регистрировалось локальное нарушение спектра, определялся турбулентный кровоток с повышением пиковой систолической скорости от 110 см/с до сужения до 350 см/с на участке максимального стеноза, что соответствовало рестенозу артерии более 70% (СПССК составило 3,18, что соответствует рестенозу более 70%). Аналогичный локальный участок сужения определялся на границе средней и нижней третей бедра в просвете стента, где регистрировали локальное повышение пиковой систолической скорости кровотока от 80 до 300 см/с с признаками значительной турбулентности (СПССК составило 3,75).

Заключение: атеросклероз артерий нижних конечностей, состояние после механической реканализации и стентирования ПБА. Мультифокальный рестеноз стента в ПБА более 70%, обусловленный неоинтимальной гиперплазией (величина СПССК более 3).

В связи с выявленными изменениями и нарастанием симптомов перемежающейся хромоты больному была выполнена баллонная ангиопластика с лекарственным покрытием в стенте ПБА с хорошим клиническим эффектом и полным восстановлением проходимости стента, что подтверждено ЦДС, выполненным на следующий день и через 6 мес после оперативного вмешательства.

Обсуждение

В связи со стремительным ростом количества хирургических вмешательств на артериях нижних конечностях большую актуальность приобретает проблема динамического инструментального контроля за оперированными пациентами, в том числе после эндоваскулярных хирургических вмешательств. Высокая частота рестенозов, обусловленных неоинтимальной гиперплазией, диктует необходимость регулярного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В литературе приводятся данные, что результаты УЗИ и КТ-ангиографии показывают высокую корреляцию в оценке результатов эндоваскулярного лечения артерий б/п сегмента [20]. Благодаря неинвазивности, безопасности и отсутствию ионизирующего излучения УЗИ признано методом первой линии в наблюдении за пациентами, перенесшими такие вмешательства. Однако значительная оператор-зависимость этого исследования диктует необходимость четкой отработки и стандартизации подходов к оценке его результатов, именно с учетом особенностей гемодинамики в артериях нижних конечностей. В отечественной литературе мы не встретили работ, в которых была бы изложена на современном уровне методика цветового дуплексного сканирования с детальной оценкой результатов как открытого, так и эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей.

Гемодинамические критерии стенозов артериального русла нижних конечностей достаточно сложны для интерпретации, что обусловлено такими факторами, как:

· влияние центральной гемодинамики;

· большая протяженность сосуда;

· влияние периферического сопротивления;

· частота множественных стенозов и окклюзий;

· сочетание стенозов и окклюзий с множественными коллатеральными сосудами;

· состояние путей притока и оттока.

Именно эти факторы диктуют необходимость иного подхода к оценке степени стеноза, чем, например, в сонных артериях, где одним из основных диагностических допплерографических критериев является абсолютное значение ПССК.

В пионерских работах, появившихся на заре внедрения дуплексного сканирования в клиническую практику, степень стеноза в артериальном русле нижних конечностей определяли на основании регистрации локального повышения скорости кровотока на участке стеноза, поскольку была доказана корреляционная зависимость величины систолической скорости кровотока и степени ангиографически определенного сужения просвета артерии. Так, величина ПССК ≥275 см/с являлась высокоспецифичным предиктором рестеноза более 80% [21]. В дальнейшем стало понятно, что такой критерий будет работать только в случае одиночного локального поражения, а в случае мультифокального и многоэтажного поражения, когда скорость кровотока становится ниже после каждого значимого сужения, абсолютное значение ПССК будет значительно терять свою информативность.

В конце 1990-х годов проведенные исследования показали, что отношение пиковых скоростей кровотока в престенотической зоне и на участке стеноза является основным гемодинамическим критерием при оценке степени стеноза в артериальном русле нижних конечностей. Оказалось, что это отношение в значительно большей степени, чем абсолютное значение пиковой систолической скорости кровотока на участке стеноза, коррелирует с данными рентгеноконтрастной ангиографии [22]. Это явилось следующим этапом в развитии методики УЗИ.

При этом следует учитывать, что в различных сегментах артериального русла конечностей этот критерий различен: так, для стеноза более 50% в подвздошном сегменте показатель СПССК составляет 2,0, а для артерии б/п сегмента - 2,6 [23]. Доказано, что показатель СПССК свободен от влияния мультисегментарного и тандемного характера поражения артериального русла, что так характерно именно для атеросклеротического поражения б/п сегмента. Дело в том, что пиковая скорость кровотока после каждого гемодинамически значимого стеноза будет прогрессивно снижаться, а следовательно, в такой ситуации оценивать стеноз только на основании абсолютного значения ПССК будет ошибочно [15].

Мультидисциплинарный обзор рентгенэндоваскулярных специалистов Азии показал, что в стентированном сосуде вследствие изменения эластических свойств артериальной стенки отношение пиковых систолических скоростей на участке рестеноза и в престенотической зоне будет более высоким, чем в нативной артерии [14].

В представленной работе мы впервые в отечественной литературе предлагаем использовать предложенный нашими зарубежными коллегами подход в качестве диагностического критерия в оценке состояния артериального русла нижних конечностей, поскольку он учитывает ряд приведенных выше особенностей этого региона сосудистого русла.

Предложенный подход интерпретации результатов ЦДС к оценке результатов эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий б/п сегмента способствовал повышению точности УЗ-диагностики в выявлении нарушений проходимости оперированного сегмента и обеспечил более высокий уровень доверия хирургов к результатам УЗИ. Проведение регулярных динамических осмотров пациентов, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства на б/п сегменте, способствует раннему выявлению и предупреждению развития серьезных сосудистых катастроф. Следует также подчеркнуть необходимость создания стандартизации подхода к интерпретации результатов УЗИ артериального русла нижних конечностей.

Заключение

Предлагаемый подход к оценке результатов эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий б/п сегмента по данным УЗИ обладает следующими преимуществами.

1. Определяется локализация и протяженность поражения.

2. Оценивается морфологический субстрат поражения.

3. Определяется степень сужения артерии с использованием показателя СПССК, который имеет бо́льшую точность по сравнению с таким критерием, как абсолютная величина ПССК, поскольку не зависит от центральной и периферической гемодинамики и наличия тандемных поражений.

Литература

1. Kotov A., Peters F., Debus E.S., et al. The prospective GermanVasc cohort study. Vasa. 2021; 50 (6): 446-452. DOI: https://doi.org/10.1024/0301-1526/a000966

2. Dotter C.T. Transluminal treatment of atherosclerotic obstructions: descriptions of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654-670. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.30.5.654

3. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации 2020 год. Эндоваскулярная хирургия. Специальный выпуск. 2021; 8: 5-247.

4. Dake M.D., Scheinert D., Tepe G., et al. Nitinol stents with polymer-free paclitaxel coating for lesions in the superficial femoral and popliteal arteries above the knee: twelve-month safety and effectiveness results from the ZilverPTX single-arm clinical study. Journal of Endovascular Therapy. 2011; 18 (5): 613-623.

5. Шумаков Д.В., Шехян Г.Г., Зыбин Д.И. и др. Рестеноз стента: клиника, гемодинамические проявления, механизмы развития и возможности коррекции. Кардиологический вестник. 2021; 16 (1): 20-27. DOI: https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20211601120

6. Draxler M., Al-Adas Z., Abbas D., et al. Outcome benefit of arterial duplex stent imaging after superficial femoral artery stent implantation. Journal Vascular Surgery. 2021; 73 (1): 179-188. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.02.055

7. Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Транскутанная оксиметрия в динамическом наблюдении за пациентами с сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. Сахарный диабет. 2013; 16 (1): 33-42. DOI: https://doi.org/10.14341/2072-0351-3594

8. Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L., et al. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985; 11 (3): 515-521. DOI: https://doi.org/10.1016/0301-5629(85)90164-4

9. Legemate D.A., Teeuwen C., Hoeneveld H., Ackerstaff R.G. The potential of duplex scanning to replace aorto-iliac and femoro-popliteal angiography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1989; 3: 49-54.

10. Leng G.G. Fowkes F.G., Allan P.L., Ruckley C.V. Doppler colour flow imaging in peripheral arterial disease. British Journal of Hospital Medicine. 1991; 45 (4): 200-207.

11. Leng G.G., Whyman M.R. Donnan P.T., et al. Accuracy and reproducibility of duplex ultrasonography in gradding femoropopliteal stenoses. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17 (3): 510-517.

12. Ranke C., Creutzig A., Alexander K. Duplex Scanning of the peak velocity with angiographic diameter reduction. Ultrasound Med Biol. 1992; 18 (5): 433-440. DOI: https://doi.org/10.1016/0301-5629(92)90082-l

13. Schlager O., Francesconi M., Haumer M., et al. Duplex sonography versus angiography for assessment of femoral popliteal arterial disease in a "real-world" setting. Journal of Endovascular Therapy. 2007; 14 (4): 452-459. DOI: https://doi.org/10.1177/152660280701400404

14. Kawarada O., Hazava K., Zen K., et al. Peak systolic velocity ratio derived from quantitative vessel anayisis from resten osis after femoropopliteal intervention: a multidisciplinary review from Endovascular Asia. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 2020; 35 (1): 52-61. DOI: https://doi.org/10.1007/s12928-019-00602-z

15. Macharzina R.R., Schmid S.F., Beschorner U., et al. Duplex ultrasound assessment of native stenosis in superficial femoral and popliteal arteries: a comparative stady examining the influence of multisegment lesions. Journal Endovascular Therapy. 2015; 23 (2): 254-260. DOI: https://doi.org/10.1177/1526602815576094

16. Российские Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. M. 2019; 89.

17. Тимина И.Е., Пяткова И.И., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А. Диагностическое значение цветового дуплексного сканирования в оценке состояния артерий на этапах инфраингвинальных реконструкций. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23 (1): 51-58.

18. Garcia L.A., Rocha-Singh K.J., Krishnan P., et al. Angiographic classification of patterns of restenosis following femoropopliteal artery intervention: a proposed scoring system. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2017; 90 (4): 639-646. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.27198

19. Ramaswami G., Al-Kutoubi A., Nicolaides A.N., et al. The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease. Annals Vascular Surgery. 1999; 13 (5): 494-500. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900289

20. Langenberg H., Schillinger M., Plank K., et al. Agreement of duplex ultrasonography vs. computed tomography angiography for evalution of native and in-stent restenosis-findings from a randomized controlled trial. European Journal Radiology. 2012; 81 (9): 2265-2269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.05.035

21. Baril D., Rhee R.Y., Kim J., et al. Duplex criteria for determination of in-stent stenosis after angioplasty and stenting of the superficial femoral artery. Journal Vascular Surgery. 2009; 49 (1): 133-139. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09.046

22. Neuerburg-Heusler D., Karasch T. Determining the degree of stenosis of peripheral arteries. Hemodinamic and ultrasound principles. Vasa. 1996; 25 (2): 109-113.

23. Ramaswami G., Al-Kutoubi A., Nicolaides A.N., et al. The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease. Annals Vascular Surgery. 1999; 13 (5): 494-500. DOI: https://doi.org/10.1007/s100169900289