Введение
Одно из осложнений аневризмы грудной аорты - развитие аорто-пищеводной фистулы (АПФ), которое является абсолютным показанием к операции [1]. Сегодня применяются две основные технологии хирургического лечения - открытая операция и эндопротезирование аорты. Открытая операция сопряжена с необходимостью удаления грудного отдела пищевода, формирования гастростомы и эзофагостомы. Эндопротезирование аорты ассоциируется с крайне высоким риском нагноения протеза из-за сохраняющегося аорто-пищеводного соустья [2-10]. В работе представлена новая технология выполнения операции при АПФ, при которой недостатки известных операций нивелированы (патент РФ № 2734091). Такая технология направлена прежде всего на предупреждение развития медиастинита.
Клиническое наблюдение
Больной, 54 года, поступил в экстренном порядке в дежурный хирургический стационар с жалобами на боль в околопупочной области с иррадиацией в поясницу, общую слабость. Данные симптомы отмечает на протяжении последних 36 ч. На протяжении длительного времени в анамнезе повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., регулярно гипотензивные препараты не принимает. Из анамнеза также известно о дорожно-транспортном происшествии 7-летней давности. Хронических заболеваний нет, на медицинском учете не стоит.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости свободной жидкости нет, острой патологии гепатобилиарной системы нет, почки без особенностей, выявлено расширение брюшного отдела аорты до 4 см.
По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) слизистая пищевода и желудка без особенностей, признаки хронического дуоденита.
По данным компьютерной томографической (КТ) ангиографии грудного и брюшного отделов аорты в нисходящем грудном отделе аорты по заднемедиальной стенке на уровне ThIX-ThX определяется мешотчатое выбухание на протяжении 40 мм, с максимальным диаметром 43 мм, без выхода контраста в средостение. В инфраренальном отделе аорты на уровне 30 мм ниже правой почечной артерии выбухание заднебоковой стенки аорты на протяжении 44 мм в виде "гриба" с наличием парааортальной гематомы с распространением каудально до уровня бифуркации 122×74 мм, прилежащие позвонки, межпозвонковые диски интактны (рис. 1, 2).
Пациент в экстренном порядке переведен в отделение сосудистой хирургии.
Объективно на момент поступления: в сознании, дыхание самостоятельное, SpO2 97%. Гемодинамика не требует вазопрессорной поддержки, АД - 105/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92-106 в минуту. Живот болезненный в околопупочной области, по левому и правому флангу, симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются, диурез сохранен. По лабораторным данным: эритроциты - 3,42×1012/л, гемоглобин - 98 г/л, креатинин - 116 мкмоль/л, лактат - 1,7 ммоль/л.
Диагноз: разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты. Аневризма нисходящего грудного отдела аорты, забрюшинная гематома.
Экстренная операция - лапаротомия, линейное протезирование инфраренального отдела аорты. Диагноз разрыва аневризмы и наличие "свежей" парааортальной гематомы подтверждены.
По окончании операции выполнена чреспищеводная эхокардиография. Лоцирована мешотчатая аневризма нисходящего грудного отдела аорты, без динамики от исходного состояния, без признаков разрыва.
После операции больной переведен в отделение реанимации, экстубирован через 2 ч, эритроциты - 3,81×1012/л, гемоглобин - 102 г/л, лактат - 1,67 ммоль/л.
Через 3 ч после вмешательства у пациента на фоне повышения АД до 170 мм рт. ст. и физического возбуждения внезапно развилась профузная рвота жидкой кровью со сгустками (около 500 мл). В экстренном порядке выполнено ФГДС: в нижней трети пищевода в области кардиального жома по задней стенке визуализируется крупный геморрагический сгусток, плотно фиксированный, из-под сгустка подтекание свежей алой крови, в желудке свежая кровь. УЗИ плевральных полостей: в левой плевральной полости жидкость, расхождение листков плевры до 20 мм, правая плевральная полость и полость перикарда без особенностей.
Ситуация расценена как разрыв аневризмы нисходящего грудного отдела аорты с формированием АПФ. Через 40 мин от начала эпизода рвоты кровью в экстренном порядке пациент взят в операционную. К моменту перевода в операционную по зонду из желудка выделилось еще 900 мл крови со сгустками.
Операция. Переднебоковая торакотомия слева в четвертом межреберье. В плевральной полости геморрагический выпот в объеме около 300 мл без сгустков, осушен, подтекания свежей крови нет. Определяется имбибиция парааортального пространства в районе VI-X грудных позвонков. На 16 см ниже уровня левой подключичной артерии определяется аневризма нисходящего грудного отдела аорты размером 7×5 см, с распространением преимущественно в заднемедиальном направлении, интимно связанная с пищеводом.
Техника протезирования: выше и ниже аневризмы аорта пережата. В области аневризмы аорта не выделялась. Участок аорты в зоне АПФ "выключен" из магистрального кровотока. На 2 см проксимальнее и на 2 см дистальнее аневризмы аорта пересечена в поперечном направлении. Сформирован проксимальный анастомоз по типу "конец-в-конец" с телескопической манжетой между протезом и аортой. Зажим переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз по типу "конец-в-конец" между протезом и аортой. Общее время пережатия аорты - 25 мин. Протяженность "выключенного" из кровотока участка нисходящей грудной аорты ~ 16 см. Оставшийся аневризматический мешок ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 2/0 - редукция аневризматического мешка (рис. 3).
В контакт с пищеводом не вступали. Заднюю стенку аорты не выделяли, место АПФ не выделялось, межреберные артерии не лигировались.
Дренирование левой плевральной полости. Послойное ушивание раны.
Больной переведен в отделение реанимации.
Сразу после операции усилена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Проводились инфузионная терапия и парентеральное питание, полностью исключено кормление пациента per os и через зонд.
На 2-е сутки после операции выполнено ФГДС - отмечается гиперемия слизистой пищевода в средней и нижней его трети, в этой же области линейный подслизистый дефект размером до 1 см, данная область покрыта фибрином, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей, признаков кровотечения нет.
На 4-е сутки после операции начато введение воды в назогастральный зонд.
На 9-е сутки после операции назогастральный зонд удален, выполнено ФГДС - слизистая пищевода без особенностей, в области ранее определяемого подслизистого линейного дефекта на границе средней и нижней трети пищевода отмечается полное отсутствие каких-либо дефектов, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки без особенностей, признаков кровотечения нет.
Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом: пассаж по пищеводу без особенностей, затеков контраста нет.
По данным КТ с контрастом особенностей в средостении не обнаружено, признаков медиастинита нет, грудной отдел аорты без особенностей, протезы грудного и брюшного отделов аорты также без особенностей.
Разрешен прием воды и жидкой пищи пациентом per os.
На 16-е сутки после операции выполнена КТ с контрастом: средостение, плевральные полости, брюшная полость и забрюшинное пространство без особенностей. Протезы грудного и брюшного отделов аорты и парапротезное пространство без особенностей (рис. 4).
Контрольный осмотр больного через 3 мес после операции - по данным КТ с контрастом без особенностей, диспептических расстройств нет, прием пищи без особенностей, рентгеноскопия пищевода с контрастом также без особенностей.
Контрольный осмотр больного через 1 год после операции - диспептических расстройств нет, прием пищи без особенностей, по данным КТ с контрастом отклонений не выявлено. В дальнейшем пациент выбыл из наблюдения в связи с переездом.